LOG

O
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

KOP SURAT INSTANSI PEMOHON

:
:
:
:

1234/XXXX/YYYYY/ZZZZ/
Jakarta Tenggara,
Biasa
1 (Satu) berkas
Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan
Telekomunikasi Khusus

Oktober 2014

Kepada Yth,
Direktur Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika
Up. Direktur Telekomunikasi Khusus, Penyiaran Publik
dan Kewajiban Universal
Gedung Depan Lt 6. Kementerian Kominfo
Jln. Medan Merdeka Barat no. 9, Gambir
Jakarta Pusat
Di Jakarta
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan kelancaran pelaksanaan tugas pada instansi kami, dipandang perlu
untuk memasang perangkat telekomunikasi untuk keperluan sendiri. Bersama ini kami
mengajukan permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus sebagai
persyaratan awal mendapatkan Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus.
Sebagai bahan kelengkapan surat permohonan ini, dilampirkan dokumen-dokumen sebagai
berikut:
1. Fotokopi NPWP Instansi Pemerintah
2. Rencana Kegiatan Pembangunan
3. Konfigurasi jaringan yang akan dibangun dan spesifikasi teknis alat/perangkat serta
range frekuensi yang akan digunakan
4. Salinan Izin Stasiun Radio/ ISR (Apabila sudah memiliki ISR)
5. Salinan sertifikasi alat atau perangkat telekomunikasi
6. Surat pernyataan bahwa alat dan perangkat yang akan digunakan memenuhi
persyaratan teknis (bermaterai)
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Kepala Dinas XXXX
Jakarta Tenggara

ABCDE FGHIJK

(template dibebaskan, namun setidaknya mencakup latar belakang, manfaat, serta

timeline kegiatan pembangunan. Lebih lengkap lebih baik. Di bawah hanya sekedar
contoh)

RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN

A. Pendahuluan
1. Profil Instansi Pemerintah
Dinas XXXX Jakarta Tenggara, merupakan dinas yang bertugas di bidang
XXXX, dan beralamat di:
Jln. YYYY nomor 123, Jakarta Tenggara, Jakarta. Telp 021 XXXXX
2. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya kegiatan dinas XXX di Jakarta Tenggara ini,
dan demi memperlancar pelaksanaan kegiatan operasional di wilayah sekitar
Prov. Jakarta Tenggara
3. Manfaat
Meningkatkan koordinasi petugas keamanan dan operasional di wilayah
Jakarta Tenggara
B. Pelaksanaan
1. Wilayah / Lokasi kegiatan pembangunan
Lokasi pembangunan komunikasi terpusat pada lokasi repeater
alamat
Kecamatan Jaya Selalu, Jakarta Tenggara

dengan

2. Daftar rincian perangkat radio terkait dengan jumlah, merk, dan tipe terlampir.
3. Alokasi frekuensi
Alokasi frekuensi pada 136 s.d 174 MHz (band VHF) sesuai spesifikasi
perangkat, dengan sistem komunikasi duplex
4. Jumlah dan kualifikasi SDM yang menggunakan sistem komunikasi radio:
- 1 orang sebagai koordinator
- 39 orang personil Dinas XXX Jakarta Tenggara
5. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
AAAAAA
BBBBBB
CCCCC
C
DDDDD
D
EEEEEE

Jan

Feb

Mar

Bulan
Apr
Mei

Jun

Jul

Agu

C. Penutup
Dengan diterbitkannya Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus Instansi
Pemerintah Dinas XXXX Jakarta Tenggara ini, diharapkan tugas dan koordinasi di
lapangan dapat ditingkatkan pada masa yang akan mendatang

KONFIGURASI JARINGAN KOMUNIKASI TELEKOMUNIKASI KHUSUS

DINAS XXXX JAKARTA TENGGARA

Mobile Unit 1 - 2
Merk XXX Frek
XXX
Alamat : Bergerak
Sekitar Jakarta

Base Station,
merk XXX, frek
XXX
Alamat :
Kantor Dinas
XXX Jakarta
Tenggara

HT 1 HT 30
Merk XXX Frek XXX
Alamat : Sekitar Jakarta
Tenggara

LOG
O

KOP SURAT INSTANSI PEMOHON

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 2345/XXXX/YYY/ZZZZ

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ABCDE FGHIJ

NIP

: XXXXXXXXXXXX

Alamat

: XXXXXX

Jabatan

: Kepala Dinas XXXXX Jakarta Tenggara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data-data yang diberikan adalah benar
2. Perangkat komunikasi radio yang kami gunakan sudah sesuai dengan persyaratan
teknis dan telah mendapat sertifikasi dari Direktorat Standardisasi Ditjen SDPPI.
3. Bersedia untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk digunakan sebagai semestinya dan ditanda
tangani di atas materai.

Yang menyatakan,

ABCDE FGHIJK