LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun Oleh
NAMA : Ingwy Pratiwi
NIM : G1B113015
Dosen Pembimbing
Ns. Nurhusna, S. Kep. M. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN AJARAN 2015/2016

Tanggal Pengkajian

: 11 Mei 2016

No Registrasi : 827666

Jam Pengkajian

: 17.30 WIB

Tanggal MRS : 11 Mei 2016

Ruang/ Kelas

: jantung/ III

Diagnosa Medis

: CHF

A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
: Abdullah Yoyok
Umur
: 52 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Swasta
Golongan Darah: Alamat
: Pakuan Baru RT: 08 Jambi Selatan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Asni Astuti

Umur

: 19 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: islam

Pendidikan

: sma

Pekerjaan

: swasta

Golongan Darah: Alamat

II.

: Pakuan Baru RT:08 Jambi Selatan

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama saat masuk RS:
Tn.A mengeluh sesak napas sejak 2 minggu yang lalu.Tn.A juga mengeluh
nyeri pada bagian dada dan menjalar sampai ke perut, nyeri terasa seperti
tertekan benda berat, nyeri yang dirasakan tidak tertahan lagi, dengan skala
nyeri 8, Tn.A mengatakan bengkak pada bagian tangan, kaki, dan perut.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian:
Tn.A mengeluh nyeri dada dengan skala 8 yang menjalar ke bagian perut,
nyeri terasa seperti tertekan benda berat,sesak napas dan bengkak pada bagian
tangan, kaki,perut dan dada. Tn.A mengeluh terus-terusan keringat dingin.

III.
IV.

DIAGNOSA MEDIS
CHF
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
:
Tn.A mengeluh sesak napas sejak 2 minggu yang lalu.Tn.A juga mengeluh
nyeri pada bagian dada dan menjalar sampai ke perut, nyeri terasa seperti
tertekan benda berat, nyeri yang dirasakan tidak tertahan lagi, dengan skala
nyeri 8, Tn.A mengatakan bengkak pada bagian tangan, kaki, dan perut.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tn.A memang sudah sering sakit-sakit seperti ini sejak 3 bulan yang lalu,
seperti nyeri dada, sesak napas, akan tetapi tidak pernah sampai separah ini,
sebelumnya hanya terasa nyeri dan sesak yang hilang jika Tn.A istirahat.
Sekarang nyeri yang dirasakan tidak tertahan lagi, ditambah sesak yang Tn.A
rasakan makin memuncak.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
:
Tn.A memiliki keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi juga, yaitu ayah
dan ibu nya. Kk dan adik Tn.A juga memiliki riwayat hipertensi, namun tidak
ada yang pernah separah Tn.A.

KET

:
: Laki-Laki
: tinggal serumah
: Perempuan
: Pasien

V.

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari

ADL
Pola pemenuhan
kebuutuhan nutrisi
dan cairan

Di Rumah
Makan/Minum
Jumlah : 1500 ML
Jenis :
- Nasi : nasi Putih
- Lauk : ayam, ikan,dll
- Sayur : kangkung,
-

bayam, dll
Minum : air mineral

Di Rumah sakit
Makan/Minum
Jumlah : 500 ML
Jenis :
- Nasi : bubur dan nasi
-

sehari 1500 ml
Pantangan : makan daging
kambing
Kesulitan makan/ Minum :
tidak
Pola eliminasi
BAK : jumlah,
warna, bau, masalah,
cara mengatasi.

putih
Lauk : ikan, sayur tumis
Sayur :
Minum : air mineral
sehari 500 ml

Pantangan : makan yang

berlemak.
Kesulitan makan/ Minum :
tidak

Tn.A mengatakan bahwa saat

BAK Tn.A setiap harinya

dirumah biasanya dia BAK

sekitar 300-500 cc. Urine

sbanyak 3-5 kali sehari, warna

berwarna kuning keruh dan

urine kuning keruh, dan tidak

berbau obat.tidak ada masalah

berbau.

dalam pola berkemih Tn.A .

Tn.A mengatakan bahwa saat

Tn.A mengatakan bahwa saat

dirumah biasanya ia BAB

di rumah sakit ia belm sama

sekitar 1-2 kali sehari, BAB

sekali BAB. Tn.A mengatasi

tidak terlalu cair dan tidak

kesulitan BAB nya dengan

terlalu keras, warna BAB nya

memakan buah dan meminum

kuning kecoklatan.

obat yang di resepkan dokter.

Tn.A mengatakan bahwa ia

Tn.A mengatakan bahwa ia di

dirumah tidur siang dan tidur

RS tidur siang dan tidur

malam. Dan tidak ada

malam, jika dihitung biasanya

gangguan tidur yang dirasakan

saat malam hari ia tidur sekitar

BAB : jumlah,
warna, bau,
konsistensi, masalah,
cara mengatasi

Pola istirahat tidur

- Jumlah/
-

waktu
Gangguan
tidur

Upaya

Tn.A . sehari ia tidur selama 7- 7-8 jaeng tm, akan tetapi saat

mengatasi

8 jam.

gangguan

perawat dan pasien yang hulu-

tidur
Hal yang

hilir di ruangan.dan juga pasien

sering merasakan nyeri yang

mempermuda
-

siang sering terganggu dengan

membuat ia tidak bisa tidur

h tidur
Hal yang

dengan nyaman. Biasanya jika

Tn.A tidak bisa tidur, Tn.A

mempermuda

memininta kepada istrinys

h bangun

Pola kebersihan diri

(PH)
-

Frekuensi

mandi
Frekuensi
mencuci

rambut
Frekuensi

gosok gigi
Keadaan

kuku
Aktifitas lain
( aktifitas yang
dilakukan untuk
mengisi waktu luang

untuk mengelus bagian

abdomen yang terasa nyeri.
Tn.A biasanya mandi dirumah Tn.A biasanya mandi dengan
3 kali sehari, dan setiap mandi

cara di lap atau dibasuh oleh

mencuci rambut dan sikat gigi.

istrinya, dan setiap mandi

Keadaan kuku Tn.A juga

mencuci rambut dan sikat gigi.

membaik.

Keadaan kuku Tn.A juga

membaik.

Tidak ada
Bisasanya mengisi waktu luang
Bisasanya mengisi waktu luang
dengan berbincang dengan itri
nya dengan menonton tv
dan anak\berzikir
ataupun membaa buku.

)
2. Riwayat Psikologi
a status emosi
Tn.A mengatakan bahwa saat pertama kali dirinya merasakan sakit dan sesak, ia
merasa bahwa dirinya akan mati. Namun setelah di bawa ke rumah sakit
perasaan hati Tn.A sedikit membaik.
b Gaya komunikasi

Pada saat dilakukan pengkajian, Tn.A sangat senang diajak untuk berkomunikasi,
Tn.A berbicara dengan jelas dan bahasa yang mudah dipahami, Tn.A merupakan
tipe orang yang sedikit tertutup, dia mengatakan kepada perawat yang melakukan
pengkajian di IGD bahwa ia adalah seorang petani, namun saat dilakukan
pengkajian lagi, Tn.A mengatakan bahwa ia adalah seorang wartawan, dan saat
dikonfirmasi kepada keluarga Tn.A memang seorang wartawan di salah satu
media cetak di Jambi.
c

Pola pertahanan

Tn.A mengatakan bahwa ia masuk kerumah sakit karena ia melihat bahwa

badan nya sudah mulai membengkak.
d

Dampak dirawat di rumah sakit

Dari segi psikologis, tidak ada dampak yang terlihat, dari segi fisik

tampak tubuh Tn.A terlihat lebih lemah.

Kondisi emosi/ perasaan klien
Tn.A merasa sedih dengan keadaan nya ditunjukan dengan ekspresi

wajah nya yang sedih.

Riwayat social
Tn.A berprofesi sebagai wartawan, ia mengatakan bahwa tidak kepada
sembarang orang ia menceritakan jati diri nya, apa yang dirasakan nya
dan seluruh cerita tentang aktifitasnya. Dalam melakukan komunikasi
secara terbuka, Tn.A memilah-milah lawan bicara nya. Jika Tn.A merasa
ada yang salah dengan keadaan tubuhnya, biasanya ia menceritakan nya

kepada istri nya.

Riwayat spiritual
Tn.A mengaku bahwa ia sering belajat tentag agama, seperti mengikuti
kegiatan pengajian di beberapa masjid. Tn.A juga saat sehat biasanya
melakukan solat, namun, karena keterbatasan fisik nya yang sekarang
Tn.A tidak melakukan solat lagi.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

1.
Keadaan umum
Tn.A tampak kelelahan, lemah dan sesak.tapak bahwa Tn.A
menggunakan bantuan oksigen yang dialiri melalui kanul nasal.
Kesadaran Tn.A compos mentis. Keadaan tubuh Tn. A bersih mulai dari
kuku hingga kepala. Keadaan rambut Tn.A putih kepirangan. Kaki, tagan,
dada dan perut Tn.A membengkak, saat ditekan membekas. Tampak
Tn.A menggunakan kateter urine.
2.
3.

Pemeriksaan TTV
Tekanan darah
Denyut Nadi
Frekuensi Pernapasan
Suhu

: 130/90
:101 x/i
: 24 x/i
: 36,7 OC

Pemeriksaan Wajah
a. Mata
mata tampak simetris kiri dan kanan. Kelopak mata normal. Mata
berwarna abu-abu keruh. Konjungtiva terlihat anemis, Tidak
terlihat adanya peradangan dan benjolan. Respon mata terhadap
cahaya baik. Bulu mata tidak rontok.
b. Hidung
bentuk hidung normal tidak ada pendarahan, polip dan
pembengkakan. Hidung terlihat bersih.
c. Mulut
bibir tampak sedikit pecah- pecah, gusi dan lidah normal, Tn.A
terlihat menggunakan gigi palsu. Dan tidak terlihat adanya
pendarahan.
d. Telinga
bentuk telinga Tn.A normal, tidak ada nyeri, lesi dan penumpukan
serumen.

4.

Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala

inspeksi

: bentuk kepala normal, tidak ada

pembengkakan, tidak ada pendarahan, dan bentuk kepala

simetris.
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

b. Leher
5.

Inspeksi
Palpasi

: terlihat pelebaran vena jugularis

: jvp terasa

Pemeriksaan Thoraks/ dada

a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI

Bentuk torak : normal

Susunan ruas tulang belakang: normal
Bentuk dada : bagian kanan sedikit lebih

membesar
Keadaan kulit : lembab
Retraksi otot bantu pernafasan

menggunakan otot bantu nafas.

Pola nafas
: eupnea
Amati : batuk berdarah

: Tn.A

PALPASI
Pada saat dilakukan pemeriksaan palpasi paru, pada bagian
kanan dan kiri terasa getaran dada yang sama.
PERKUSI
Area paru
AUSKULTASI

: dullnes

Suara nafas Area Vesikuler : terdengar bersih dan halus

Suara ucapan terdengar
: bronkophoni
Suara tambahan terdengar
: tidak
Keluhan lain yanag dirasakan terkait Px. Torak dan paru
: tidak ada keluhan yang pasien rasakan tentang
pernapasannya.

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Tidak terlihat pelebaran iktus cordis.
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba

: kuat dan kencang

AUSKULTASI
BJ I terdengar : tunggal, lemah, reguler
BJ II terdengar : ganda, lemah, reguler
Bunyi jantung tambahan : gallop
Keluhan lain terkait dengan jantung : nyeri pada bagian dada

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen Tn.A membesar dan simetris kiri dan kanan.
PALPASI
Saat dilakukan palpasi pada bagian abdomen Tn.A mengatakan
bahwa terasa nyeri, dan bagian perut Tn.A terasa keras.

PERKUSI
pada saat dilakukan perkusi pada bagian abdomen terdenga bunyi
pekak.
7. PEMERIKSAAN GENETALIA DAN REKTAL
Tidak terkaji
8. PEMERIKSAAN PUNGGUNG DAN TULANG BELAKANG
Tidak ada nyeri tekan, dan pembengkakan
9. PEMERIKSAAN EKTREMITAS/ MUSKULOSKELETAL
a. Inspeksi
Otot ekstermitas tangan simetris, namun pada bagian kaki terlihat tidak
simetris karena bagian terlihat membesar.
b. Palpasi
oedem : + +
+ +

kekuatan otot : 5

5
3

10. PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN/ PENGHIDUNG/

TENGGOROKAN
Pada saat dilakukan pemeriksaan Tn.A dapat mendengar perkataan
orang lain dengan normal. Penciuman klien juga normal, dan pada bagian
tenggorokan tidak terasa nyeri tekan dan tidak terlihat adanya pembesaran.
11. PEMERIKSAAN FUNGSI PENGLIHATAN

Pada saat dilakukan pemerikasaan Tn.A mampu melihat dengan normal

tidak ada gangguan pada bagian penglihatan.
12. PEMERIKSAAN FUNGSI NEUROLOGIS
a
b

GCS : 15
Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala, kaku kuduk, ataupun

mual muntah
Ukuran otot tangan simetris, dan tidak ada gerakan tambahan

yang tidak disadari.

Saat Tn.A tertidur diberikan rangsangan sentuhan Tn.A langsung

terbangun.
Tidak ada Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis

13. PEMERIKSAAN KULIT/ INTEGUMENT

a
b
c

Integument/kulit : kulit lembab

Pemeriksaan rambut : rambut berwarna putih pirang
Pemeriksaan kuku : kuku bersih dan pendek

14. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK MEDIK

a. Darah Lengkap
Leukosit
: 12,1 x 103/l
Eritrosit

: 4,42 juta / l

Trombosit

: -

(4.000 - 10.000 sel/ul darah)

(4,7 - 6,1 juta sel/ul darah)

Haemoglobin : 13,6 gr/ dl

(14-18 gram/dl)

Haematokrit : 37,3%

(40,7% - 50,3%)

b. Kimia Darah
Ureum
: 15,3 mg/dl
Creatinin

: 1,0 mg/dl

SGOT

:-

SGPT

:-

BUN

:-

Bilirubin

:-

Total Protein : 5,6 m/dl

(normal 15-39 mg/dl)

(normal 0,6-11,1 mg/dl)

( normal 6,8- 8,4)

GD puasa

:-

GD 2 jpp
GDS

: : 238 g/dl

c. Analisa Elektrolit
Natrium
: 121,21 mmol/l

(normal 126 g/dl)

(normal 135-140 mmol/l)

Kalium

: 4 mmol/l

(normal 3,5-5,3 mmol/l)

Clorida

: 87,7 mmol/l

(normal 98-110 mmol/l)

Calsium

: 1,21 mg/dl

(normal 1,19- 1,23 mg/dl)

Phospor

:-

d. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan rontgen bagian kanan terlihat terjadi
pembesaran.
Hasil pemeriksaan EKG didapatkan hasil sinus rhytme

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Obat oral :
- ASPAR K 1x1
- LAXADYN 1X2
- ALPRAZOLAM 1X0,5
- RAMIPRILL 1X 2,5
Obat injeksi :
-

RANITIDIN 2X1
LASIX 3X1
CEFTRIAXON 1X

IX. ANALISA DATA

N
O
1

DATA
DS :
-

Tn.A mengeluh nyeri pada

ETIOLOGI

MASALAH

Pompa jantung yang tidak

KEPERAWATAN
Nyeri Akut

adekuat

bagian dada bawah dan

-

menjalar hingga keperut.

Tn.A mengatakan nyeri yang
dirasakan nya tidak tertahan

Darah tidak dapat dipompa

secara normal

lagi.
DO :
-

Tn.A tampak sedang menahan

sakit.
Tn.A sering memegang bagian

perut dan dadanya.

Skala nyeri : 8
Tampak pembesaran pada

Penumpukan cairan di bagian

ekstermitas dan rongga
abdomen

bagian abdomen.
Terjadi nya penekanan organorgann disekitar abdomen.
2

DS :

Penurunan Curah Jantung

-

Tn.A

Gangguan kntraktilitas otot

mengatakan

jantung

bahwa ia
merasa sesak
sejak 2
minggu yang
-

lalu.
Tn.A
mengatakan
bahwa sesak
yang
dirasakan nya

makin
bertambah
saat
melakukan
-

aktivitas.
Tn.A
mengeluh
berkeringat
dingin

DO :
-

Tn.A terlihat
menggunakan
oksigen

tambahan.
Saat bernafas
terlihat Tn.A
menggunakan
otot-otot dada

nya.
Tn.A tampak
kelelahan saat

bernapas.
Nadi : 101 x/i
RR : 24 x/i
Bunyi jantung

murmur
Terlihat edem
bagian

ekstermitas
Hasil EKG
sinus rhythm

DS :

Kelebihan volume cairan

-

Tn.A

Pompa jantung yang tidak

mengeluh

adekuat

bahwa bagian
tangan, kaki,

dada dan

Darah tidak dapat dipompa

perut nya

secara normal

membesar.
Tn.A
mengeluh
sesak pada
bagian

Penumpukan cairan di bagian

ekstermitas dan rongga
abdomen

perutnya.
DO :
-

Kaki, dada
dan perut
Tn.A terdapat
edema

X. DIAGNOSA
1.

Nyeri Akut berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga abdomen

2.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas otot jantung

3.

kelebihan volume cairan berhubungan dengan pompa jantung yang tidak adekuat

XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1.

INTERVENSI

DIAGNOSA

TUJUAN/KH

O
1

Nyeri Akut

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan

keperawatan selama 1 x 24

dengan

jam diharapkan nyeri yang

penumpukan

dirasakan Tn.A dapat

cairan di

berkurang.

rongga

KH :

abdomen

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji tanda-tanda vital pasien. Mulai -

Nyeri sebagai pengalaman

dari TD, nadi, suhu, RR.

Kaji skala nyeri pasien mulai dari

subjektif

lokasi

intensitas (0-10),lamanya ,

kualitas (dangkal, menyebar) dan

penyebarannya.

menurun
Klien tidak terlihat

seperti menahan sakit

Klien mengatakan nyeri

skala

nyeri dengan meminta pasien untuk

Skala nyeri klien

Mengkaji

pasien,

bantu klien untuk menilai

nyeri

dengan

membandingkan

dengan

angka berapa yang mewakili rasa

rasa nyeri dengan melakukan

nyerinya.
Ajarkan pasien tekhnik distraksi,

aktivitas

lain,

dapat

membantu klien mengalihka

rasa nyerinya, sehingga klien

yang -

tidak merasa nyeri lagi.

Posisi
yang
nyaman

membutuhkan tenaga extra.

Berikan pasien posisi yang nyaman, -

membuat klien lebih relax.

Dengan nafas dalam pasien

yang

akan

dilakukan

oleh

di

pengalaman yang lain.

Karena dengan mengalihkan

klien sukai, tetapi aktifitas yang

gambarkan

harus

memilih satu angka dari angka 1-10, -

dengan melakukan aktifitas yang

berkurang

dan

tidak

dapat

boleh

membantunya

mengurangi rasa nyerinya.

Ajarkan pasien untuk relax, dengan

terasa

lebih

relax,

sehingga

secara

tidak

langsung,

nyeri

yang

melakuka nafas dalam.

Berikan pasien lingkungan yang -

dirasakan dapat teralihkan.

Lingkungan yang tenang dan
nyaman

tenang dan nyaman.

Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian

obat

untuk

mngatasi -

nyeri.
Kolaborasi dengan tim medis lain

dalam pemberian oksigen .

dapat

membantu

pasien untuk lebih relax lagi.

Peberian obat dan oksigen
dapat

membantu

pasien

untuk mengurangi rasa nyeri

nya dengan membantu kerja
jantung

dalam

memompa

darah

untuk

mmenuhi

kebutuhan oksigen tubuh.

2

Penurunan

Setelah dilakukan tindakan

curah jantung

keperawatan selama 1 x 24

berhubungan
dengan

Tn.A perlahan kembali

normal.

kontraktilitas

KH :
-

Tn.A tidak mengeluh

sesak lagi
Tn.A tidak bergantung
dengan penggunaan
oksigen terus menerus

Pantau TTV pasien

Catat respons pernafasan terhadap

dengan cepat.
Berikan pasien posisi semi fowler/

fowler
Berikan pasien makanan yang

lembut dan mudah dikunyah.

Atur jadwal istirahat pasien

dengan benar.
Hindari melakuakn kegiatan yang

berat.
Berikan oksigen tambahan sesuai

Dengan memantau TTV

pasien kita dapat

aktivitas dan peningkatan istirahat

jam diharapkan curah jantung

gangguan
otot jantung

mngetahui perkembangan
-

yang terjadi pada pasien.

Makanan yang lembut
dapat membantu proses
pencernaan klien, jadi
tidak membutuhkan
tenaga yang lebih untuk

mengunyah.
Pola istirahat yag teratur
dapat memulihkan energy

indikasi.
Berikan pasien kateter, untuk

mempermudah dalam berkemih.

Beritahu keluarga jika pasien ingin

BAB gunakan pempers.

Kolaborasi dengan pemberian obat

untuk mempermudah BAB

Kolaborasi dengan pemberian obat

pasien.
Kegiatan yang berat
membutuhkan banyak
energy dan tenaga, jadi
pasien tidak boleh
melakukan kegiatan yang
dapat memperberat kerja

laxadyn
-

jantung.
Oksigen tambahan dapat
memperingan kerja

jantung.
Pemasangan kateter dan
pempers dapat
mempermudah klien
dalam melakukan BAB

kelebihan

Setelah dilakukan tindakan

volume cairan

keperawatan selama 1 x 24

berhubungan

jam diharapkan bengkak pada

dengan pompa

bagian tubuh Tn.A dapat

jantung yang

berkurang.

tidak adekuat

KH :
-

Kaji TTV pasien

Kaji intake dan output cairan

pasien
Batasi tetesan infuse pasien,
Pantau hasil pemeriksaan lab
Batasi jumlah cairan yang masuk
Pertahankan duduk atau tirah
baring dengan posisi semifowler

Kaki, tangan dan perut

pasien tidak terlihat

selama fase akut

Pasang kateter

dan BAK.
Dengan memantau TTV
pasien kita dapat
mngetahui perkembangan

yang terjadi pada pasien.

Asupan dan pengeluaran
cairan pasien harus
dipantau untuk
mmengetahui balance

membengkak lagi
Klien dapat berjalan
Intake dan output
pasien sesuai

Kolaborasi dengan pemberian

cairan pasien, dan

lasix dan laxadyn

Kolaborasi dengan tim gizi dalam

mengurangu

pemberian makanan yang rendah

air.

pembengkakakan.
Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis.
Pemasangan kateter dapat
mempermudah dalam
menghitung urine yang

keluar.
Laxadyn digunakan
untuk memperlancar
BAB pasien dan
mengurangi penyerapan

air pada usus.

Lasix digunakan untuk
mengeluarkan cairan
dalam tubuh

2. IMPLEMENTASI
N

HARI DAN

JAM

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

RESPON

O
1

TANGGAL
Kamis, 12 mei

14.25

Nyeri akut

2016

Mengkaji nyeri yang

diasakan Tn.a meliputi

dirasakannya skla 8, lokasi nyeri di bagian

kualitas, intesitas, dan

dada dan menjalar hingga ke

skala.
Memantau

perkembangan TTV
-

pasien
Memberikan Tn.a

posisi fowler
Mengajakan Tn.a

dengan cara melakukan

mengerti fungsi dari posisi fowler.

Tn.a mengajak istri nya berbicara dan
bercerita sambil memijat bagian

kegiatan yang ia sukai

punggung dan tangan nya. Tn.a

namun tetap berada di

mengatakan jika dipijat rasa nyerinya

tempat tidur.
Mengajarkan Tn.a
tekhnik nafas dalam

abdomen.nyeri yang dirasakan menetap.

Dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan :
TD: 110/90
ND:80
SUHU : 35,8
RR : 28
Tn.a menanyakan fungsi dari posisi
fowler dan setelah dijelaskan Tn.a

tekhnik distraksi

Tn.a mengatakan, nyeri yang

dapat teralihkan.
Tn.a mampu melakukan tekhnik nafas
dalam.

18.30

Penurunan
curah jantung

Mengukur TTV pasien

Menanyakan Tn.a
apakah masih terasa

TD : 110/80
ND : 84
SUHU : 36
RR :28
Tn.a mengatakan ia merasa sesak sampai

sesak atau tidak

Memberikan oksigen

berkeringat dingin
Tn.a merasa enakan setelah diberi oksigen

, dan sesak berkurang

Tn.a mengatakan posisi fowler lebih

nyaman untuknya
Tn.a melakukan BAB dan BAK diatas

dengan kanul nasal

-

sebanyal 4l
Atur posisi fowler
mengajarkan pasien
untuk tidak banyak

tempat tidur.BAB dengan menggunakan

melakukan aktifitas,

pempers dan BAK dengan kateter.

Tn.a mengerti tentang apa yang dijelaskan

BAK,BAB dan mandi

-

di tempat tidur.
Memberi penjelasan
kepada pasien ntuk
tidak banyak pikiran
dan usahakan relax.
-

19.45

tubuh Tn.a
member tahu keluarga

penjelasan perawat.
Tn.a dan keluarga mengerti dengan

dan Tn.A jika dalam

penjelsan yang dijelaskan perawat.

Leukosit
: 12,1 x 103/l

mematau cairan yang

masuk dan keluar dari

Kelebihan
volume cairan

input : 720
output : 500
keluarga dan Tn.a mengerti dengan

satu hari 24 jam hanya

Eritrosit

: 4,42 juta / l

boleh meminum 3

Haemoglobin : 13,6 gr/ dl

gelas air mineral yang

Haematokrit

: 37,3 gr/dl

ukuran 250 ml atau

Ureum

: 15,3 mg/dl

sejumah 750 ml.

atur infus 10 tetes

Creatinin

: 1,0 mg/dl

Total Protein : 5,6 m/dl

GDS
: 238 g/dl
Natrium
: 121,21 mmol/l

permenit.dan minta
kepada pasien dan

Kalium

keluarga untuk tidak

mengatur sendiri infuse
nya dan beri penjelasan

agar pasien memakan

makanan yang sudah
disediakan rumah sakit,
karena makanan
tersebut sudah sesuai
dengan diet makanan
-

yang dibutuhkan Tn.a

memberikan posisi
fowler untuk

Calsium

: 1,21 mg/dl

dari luar. Akan tetapi Tn.a meminta izin

dengan tetesan yang

pemeriksaan LAB
Memeritahu keluarga,

: 87,7 mmol/l

disediakan rumah sakit dan tidak makanan

infuse diberikan

Clorida

- Tn.a mau memakan makanan yang

tentang alas an kenapa

sedikit.
Memantau hasil

: 4 mmol/l

untuk makan buah yang di bawa nya dari

-

luar.
Tn.a merasa nyaman dengan posisi
fowler.

mengurangi tekanan
pada bagian abdomen
yang terisi cairan

3. evaluasi
HARI/ TANGGAL
Jumat, 13 mei 2016

JAM
09.15

DIAGNOSA
Nyeri akut

EVALUASI
S:
-

Tn.A
mengatakan
nyeri yang
dirasakan nya
sedikit
berkurang.

O:
-

Tn.A tidak
terlihat kesakitan
seperti yang
sebelumnya.

Skala nyeri 6
TD : 120/80
ND : 84
SUHU : 36,7
RR : 26

Masalah masih

A:
ada, nyeri
teratasi sebagian
P:
-

Kaji skala neri

Pantau ttv
Ajarkan kembali
tekhnik distraksi

dan nafas dalam

Anjurkan pasien
untuk tetap relax

S:
-

Tn.A berkata
masih merasakan

11.00

Penurunan curah jantung

sesak napas,
akan tetapi sesak
yang dirasakan
tidak seperti

kemarin
O:
-

Tn.A terlihat
masih
menggunakan
oksigen

tambahan
Tn.A terlihat

kelelahan
RR : 26 X/i

Masalah teratasi

A:
sebagian
P:
-

Kaji TTV
Pantau sesak

yang dirasakan
Tetap berikan
oksigen

tambahan 4l
Tetap berikan

posisi fowler
Tetap anjurkan
untuk nafas

dalam
Batasi aktifitas
pasien

S:
-

Tn.A berkata jika

bengkak pada
bagian perut,

13.15

dada, tangan dan

Kelebihan volume cairan

kaki nya sudah

mulai berkurang.
O:
-

Input : 440 ml
Output : 300 ml
Bagian kaki
Tn.A masih
terlihat
membesar, akan
tetapi bagian
abdomen sudah
mulai
mengempes

P:

Tetap pantau

intake dan output

Pantau tetesan
infus

Sabtu , 14 mei 2016

18.30

Nyeri akut

S:
-

Tn.A
mengatakan
nyeri yang
dirasakan nya
mulai
menghilang.

O:
-

Skala nyeri 4
Klien tidak
terlihat menahan
sakit

A:
-

Masalah teratasi
sebagian

P:
-

Tetap kaji skala

nyeri klien
Tetap ajarkan
tekhnik distraksi

Tetap ajarkan
tekhnik nafas
dalam

S:
19.30

Penurunan curah jantung

Tn.A masih
mengeluh sesak
nafas.

O:
-

RR : 24
Tn.A tidak
terlihat
menggunakan
otot dada dalam

bernafas
Tn.A terlihat
masih
menggunakan
oksigen
tambahan.

A:
-

Masalah teratasi
sebagian

P:
-

Tetap beri klien

oksigen bantuan

saat sesak nfas

Tetap pantau

aktifitas klien
Anjurkan untuk
banyak istirahat.

S:
-

Tn.A berkata jika

bengkak pada

19.50

Kelebihan volume cairan

bagian perut,
dada, tangan dan
kaki nya sudah
mulai berkurang.
O:
-

Input : 720 ml
Output : 500 ml
Bagian kaki
Tn.A sudah
mulai berkurang

besarnya, bagian
abdomen sudah
mulai
mengempes
P:
-

Tetap pantau

intake dan output

Pantau tetesan
infus