KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

SEKRETARIAT JENDERAL

BALAI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA SAMARINDA

Jl. Sentosa No. 9 Telp./Fax. (0541) 773106 - 732941 Samarinda 75117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Oktofa Setia Pamungkas

NIP

: 19791003 200912 1 002

Jabatan

: Penguji Hiperkes

Tujuan

: 1. PT. Yuhanna Four Dalle di Kec. Adong, Kab. Kutai Barat Prop.
Kaltim
2. PT. Runa Persada di Kec. Adong, Kab. Kutai Barat Prop. Kaltim
3. PT. Lembah Sawit Subur di Kec. Barong, Kab. Kutai Barat Prop.
Kaltim

Kegiatan

: Pengujian Lingkungan Kerja dan Kesehatan Kerja

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 25 September 2013 Nomor : Print. 67/BK3SMD/IX/2013, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1.

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktibukti menyatakan dengan sesungguhnya meliputi :

NO

U RAI AN

1.

Transport Darat/Lokal
- Bandara Melak - Hotel.
- Hotel (Barong) PT. Yuhanna Four Dalle (Adong) PP.
- Hotel (Barong) PT. Runa Persada (Adong) PP.
- Hotel (Barong) PT. Lembah Sawit Subur (Melak) PP.
Jumlah

2.

JUMLAH

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

330.000,67.000,67.000,100.000,-

Rp.

564.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Samarinda, 14 Juli 2015
Mengetahui/menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Negara / Pegawai Negeri

SUKASNAINI, SE, M.Si.

Nip. 19650204 198803 1 002

Oktofa Setia Pamungkas, ST

Nip. 19791003 200912 1 002

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD
Tanggal

NO
1.

: Nomor : Print. 66/BK3-SMD/IX/2013

: 20 September 2013

PERINCIAN BIAYA
Transport
Transport Udara
- Samarinda - Melak.
Transport Darat/Lokal
- Melak - Samarinda.
- Bandara (Melak) Hotel (Barong) PP.
- Hotel (Barong) PT. Yuhanna Four Dalle (Adong)
PP.
- Hotel (Barong) PT. Runa Persada (Adong) PP.
- Hotel (Barong) PT. Lembah Sawit Subur
(Melak) PP.

JUMLAH

Rp.

819.200,-

Rp.
Rp.
Rp.

633.000,330.000,67.000,-

Rp.

67.000,-

Rp.

100.000,-

Rp.

1.750.000,-

Rp.

1.800.000,-

Rp.

5.566.200,-

KETERANGAN

Uang Harian 5 hari x @ Rp. 350.000,2.

Penginapan 4 hari x @ Rp. 450.000,3.

Jumlah

Terbilang : Lima juta limaratus enam puluh enam ribu dua ratus Rupiah
Samarinda,
Telah dibayar sejumlah
Rp. 5.550.000,-

Juli 2015

Telah menerima uang sejumlah

Rp. 5.550.000,-

Bendahara

Yang menerima

R A H M A T
Nip. 19851227 200911 1 001

Oktofa Setia Pamungkas, ST

Nip. 19791003 200912 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/lebih

: Rp. 5.550.000,: Rp. 5.550.000,: Rp.

Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk
Kuasa Pengguna Anggaran

SUKASNAINI, SE, M.Si.

Nip. 19650204 198803 1 002