Laporan Kasus Individu

ANESTESI UMUM PADA PASIEN YANG MENJALANI

OPERASI Split Thickness Skin Graft

Oleh:
Annisa Ramlis
1108111871

Pembimbing:
dr.Kurniaji,Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPIINTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2015

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien
Nama pasien

: An.F

Usia

: 8 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Alamat

: Dusun I Tanjung Beringin RT 02 RW 02 Desa

Kampar

Nomor RM

: 907494

Tanggal Masuk RS

: 17 November 2015

Tanggal Operasi

: 26 November 2015

Pembiayaan

: BPJS

Anamnesis (alloanamnesis, di ruang premedikasi, 26 November 2015)

Keluhan utama
Tangan tersentrum listrik 4,5 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
4,5 jam SMRS pasien mengalami luka bakar listrik di bagian jari telunjuk
kanan dan lengan bawah tangan kiri, yang terjadi saat pasien sedang mencabut
kabel listrik di rumah pasien. Saat itu pasien mencabut kabel dengan keadaan
tangan pasien basah. Kemudian kakak pasien datang dan mematikan saklar listrik
rumah pasien. Pasien sempat tidak sadarkan diri sekitar 10 menit, nyeri (+), sesak
(-), mual (-), muntah (-). Lalu pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Arifin
Achmad, dan dilakukan operasi. Keluhan demam, batuk, pilek saat ini disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan

keluhan sekarang
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan, asma (-), penyakit
jantung (-), batuk lama (-).

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan

keluhan sekarang.
Tidak ada riwayat alergi, asma (-), penyakit jantung (-), batuk lama (-)

Riwayat operasi

Pasien telah pernah di operasi pada hari pertama masuk RS yaitu operasi
debridement

Riwayat anestesi sebelumnya

Pasien sudah pernah dianestesi umum sebelumnya.

AMPLE
A

: pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan

: pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, riwayat operasi (+)

debridement 9 hari yang lalu

: riwayat DM (-), HT (-), asma (-), penyakit jantung (-), batuk lama (-)

: pasien puasa sejak 6 jam sebelum tindakan operasi

: nyeri pada ujung jari telunjuk tangan kanan dan lengan kiri.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis

Vital sign

: Nadi
Suhu

: 125 x/menit
: 36,5C

Pernafasan : 22x/menit
Berat badan

: 27 kg

Tinggi badan

: 130 cm

A. Airway
Clear, pasien dapat berbicara dengan lancer, tidak ada suara nafas

tambahan (gurgling,stridor,snoring), hembusan nafas dapat dirasakan

Penilaian LEMON:
L (Look) : gigi dan lidah pasien tidak besar,
tidak

ada

trauma wajah, tidak tampak kelainan pada

E (Evaluation)
M (Mallampati score)
O (Obstruction)
N (Neck mobility)

leher maupun jalan nafas

: jarak antara gigi seri atas bawah 3 jari
: Grade I
: tidak dampak adanya kemungkinan obstruksi
: pasien tidak memiliki keterbatasan gerak

leher
B. Breathing
Frekuensi nafas 22x/menit, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
C. Circulation
Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 110x/menit, tegangan dan
pengisian penuh, CRT <2s, iv line belum terpasang.
D. Disability
Kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure
Eksplorasi pakaian pasien
Luka bakar (+) pada jari telunjuk tangan kanan dan lengan bawah tangan
kiri

Pemeriksaan kepala
Mata
: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya
Mulut
Leher

(+/+)
: sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-)
: tidak tampak kelainan pada leher, gerakan leher tidak terbatas

Pemeriksaan thoraks (paru)

Inspeksi

: bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada

retraksi iga dan penggunaan otot bantu pernafasan

Palpasi
: vocal fremitus simetris normal
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan thoraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis terlihat di linea midclavicularis sinistra 1 jari medial SIK 6
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra 1 jari medial SIK 6
Perkusi : batas kanan jantung: linea mid sternalis
batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra 1 jari medial SIK 6
Auskultasi: S1&S2 reguler, a1<a2, p1<p2, m1>m2,a2>p2, gallop (-), murmur(-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, scar(-), ascites(-), venektasi(-)
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Perkusi
: timpani pada seluruh lapangan abdomen
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan ekstremitas (status lokalis)
Ekstremitas atas:
Regio Digiti II manus dextra:
Inspeksi : terlihat luka dengan warna kulit merah kecoklatan dengan

permukaan lebih rendah dari kulit normal

Palpasi : nyeri tekan (-), derajat II post debridemant
Regio Antebrachii sinistra:
Inspeksi : terlihat luka dengan permukaan lebih rendah dibandingkan

kulit normalnya, warna kemerahan.

Palpasi : nyeri tekan (+), luas luka bakar 1%, derajat III post

debridemant
Ekstremitas bawah
Akral hangat, udem (-), CRT <2s
Pemeriksaan penunjang

Darah rutin:
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Elektrolit:
Natrium
Kalium
Klorida

: 14,3 g/dL
: 40,8%
: 12.400/uL
: 396.00/uL
: 137,1 mmol/L
: 3,89 mmol/L
: 110,1 mmol/L

Koagulasi:
FIB
PT
APTT

: 3.136 g/L
:15,5 s
: 29,2 s

Diagnosis Kerja

Combutio Grade III 1% et causa listrik

Penatalaksanaan

Split Thickness Skin Graft (STSG)

Rencana Anestesi

Anestesi umum dengan teknik endotracheal tube (ETT)

Status ASA

ASA II

Persiapan Pasien

Pada pasien telah dijelaskan kemungkinan prosedur pembiusan (bius total

dengan cara memasukkan obat bius melalui infus, kemudian pasien akan

tertidur)
Pasien telah puasa 5 jam sebelum operasi
Pasien dipastikan telah melepaskan perhiasan, besi dan aksesoris lain yang

melekat di tubuh
Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid ( Ringer Laktat) dipasang

di tangan kiri dan dipastikan menetes lancar

Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur terlentang
Pasien dibawa ke kamar operasi dan dipasang saturasi oksigen. Evaluasi nadi
dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anestesi adalah
125x/menit, dan saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor dan selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang O2 dan N2O terhubung

dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurance dan isoflurance.

Mempersiapkan STATICS, yaitu:

S: Laringoskop dan stetoskop

T: Tube/ ETT nomor 5,5;6;6,5 dan spuit 20cc
A: Airway (guedel nomor
T: Tape/ hipafix (plester)
I: Introducer
C: Connector
S: Suction
Mempersiapkan spuit ukuran 3,5 dan 10cc.
Alat infus

Persiapan obat
Fentanyl :
o dosis intraopertif analgesic: 2ug/kg
o 2 ug X 27kg = 54ug 1ampul
Propofol :
o Dosis untuk induksi: 2-3mg/kg
o 2-3mg X 27kg = 54-81mg 1ampul
Atracurium:
o Dosis : 0,5mg/kgBB
o 0,5mg X 27 kg = 13,5mg 1 ampul
Ketorolac:
o Dosis: 0,3-0,6mg/kg
o 0,3-0,6mg X 27kg =8,1-16,2 mg 1 ampul
Tahapan anestesi
1. Induksi
Bolus fentanyl 50mg
Bolus propofol 80mg selanjutnya cek respon refleks bulu mata pasien
hingga didapatkan hasil respon (-)
Bolus notrixum 10mg
2. Oksigenisasi
Alirkan oksigen 5L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan
wajah pasien
3. Ventilasi
Kuasai patensi jalan nafas dengan memposisikan kepala ekstensi, gunakan
oropharyngeal tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas

pasien
Pasang face mask dan berikan O2 2L/menit ditambah dengan N2O
2L/menit, dan sevoflurance 1,5 vol %. Pasien diberikan ventilasi bantuan

dengan frekuensi nafas 13x/menit selama 3-5menit. Setelah memastikan

saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
4. Laringoskopi
Sambungkan bilah dan blade laringoskop dan pastikan lampunya menyala
dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri
Lepaskan face mask dan guedel
5. Intubasi
Masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke sebelah
kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara
visual identifikasi epiglottis, setelah terlihat dorong ke dalam dan lihat

plica vocalis
Masukkan ETT no.6 dengan tangan kanan dan tanpa menyentuh gigi dan

jaringan lunak di dalam mulut

Kembangkan balon dengan udara secukupnya
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi dan periksa
penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube. Secara
visual amati pengembangan dada dan auskultasi dada dan abdomen untuk

memastikan letak pipa.

Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata
pasien dengan plester, pasang guedel dan pindahkan dari pernafasan
spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 270 ml/menit
dengan frekuensi 12x/menit.

Maintenance
Inhalasi O2 2L/menit, N2O 2L/menit, dan sevoflurance 1,5 vol%
Bolus fentanyl 50mcg
Bolus novalgin 800mg
Cairan RL 1000Ml
Terapi cairan

Kebutuhan cairan basal (maintenance) : 4ml/kg/jam x 10kg = 40ml/jam

2ml/kg/jam x 10kg = 20ml/jam
1ml/kg/jam x 7kg = 7ml/jam
Maintenance
= 67ml/jam
Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang):
= 6ml/kg/jam x 27kg =162ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi:
= maintenance x 6 jam = 6 x67ml/jam =402ml/jam

Cairan durante op:

o Jam I : M+O+1/2P = 67+162+201 = 430 mL
o Jam II: M+O+1/4P = 67+162+100,5 = 329,5 mL
o Jam III: M+O+1/4P = 67+162+100,5 = 329,5 mL

Lama waktu anestesi

9.50-11.15
Lama waktu operasi
10.05-11.10
Instruksi post operasi
Ruang pemulihan:
Head up 30
O2 8-10 L/menit dengan NRM
Pantau saturasi dan nadi per 15menit
Analgetik post operasi ketorolac 30mg drip didalam asering 500mL
Cek skor STEWARD:
o Bangun (2)
o Menangis (2)
o Gerakan bertujuan (2) skor 6 pasien bisa dipindahkan ke ruangan
Ruang rawat

Pantau vital sign dan saturasi oksigen tiap 15menit

Pasien puasa sampai BU (+)
IVFD RL 500cc/12jam
Bolus Novalgin 3x800mg
Bolus ondansentron 2x2mg
Lain-lain sesuai kondisi pasien

PEMBAHASAN
1. Pre-operasi
Perencanaan pre-operasi yang tidak adekuat dan kesalahan dalam persiapan
pasien merupakan penyebab komplikasi anestesi yang paling banyak ditemukan,
oleh karena itu persiapan pre-operasi sangat penting dilakukan. Evaluasi preoperasi meliputi history, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang relevan,
dan klasifikasi ASA pada pasien. Dari anamnesis tidak ditemukan adanya riwayat
alergi makanan maupun obat-obatan. Pasien menyangkal adanya konsumsi obatobatan rutin, dan sudah pernah dioperasi satu kali saat pertama kali masuk RS
yaitu operasi debridement dengan anestesi umum. Riwayat asma, penyakit

jantung, batuk lama disangkal. Status ASA pasien ini adalah ASA I dengan luka
bakar grade III 1% et causa listrik.
Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa tidak ada masalah pada masalah
kardiopulmonal pasien, selain itu pasien tidak sedang mengalami demam. Hasil
pemeriksaan penunjang menunjukkan nilai normal. Dapat diambil kesimpulan
pasien dapat dilakukan operasi. Pada pasien ini akan dilakukan operasi Split
Thickness Skin Graft, dan dipersiapkan untuk puasa 6 jam. Hal ini dikarenakan
refleks laring menurun selama anestesi sehingga regurgitasi isi lambung dan
kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien
yang menjalani anestesi. Persiapan pasien, alat, dan obat juga telah dilakukan, dan
yang paling penting adalah perhitungan cairan selama operasi yang tergantung
pada kebutuhan cairan basal (maintenance), kebutuhan cairan pengganti puasa
pre-operasi, derajat operasi, derajat perdarahan selama operasi, dan urine output.
2. Durante operasi
Pada kasus ini dilakukan induksi dengan pemberian fentanyl (50ug). Fentanyl
merupakan obat golongan opioid yang memiliki efek muscle rigidity. Fentanyl
merupakan golongan opioid dengan onset yang cepat dan durasi singkat. Propofol
diberikan intravena (80mg). mekanisme induksi anestesi umum dengan propofol
melibatkan fasilitas dari inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA.
Propofol juga bisa mempotensiasi non depolarizing neuromuscular blocking
agent (NMBA) yang juga digunakan pada kasus ini (Atracurium 10mg).
Pada anestesi ini maintenance diberikan sevoflurance, N2O dan O2 secara
bersamaan. Monitoring juga dilakukan pada pasien ini berupa saturasi oksigen
dan frekuensi nadi pasien. Pada kasus ini saturasi oksigen pasien dapat dikontrol
dengan baik yaitu >97%, heart rate juga dapat dikontrol dengan baik. Bolus
fentanyl 50ug diberikan dalam kasus ini untuk mengurangi nyeri saat operasi yang
dapat dipantau dengan melihat nadi yang meningkat secara tiba-tiba saat operasi
sedang berjalan.
3. Post operasi
Setelah operasi diberikan analgetik yaitu ketorolac 30mg dalam larutan
asering 500mL. Selain itu pantau juga post-operative nausea and vomiting
(PONV) yang terjadi pada 20-30% pasien. PONV dapat dikontrol dengan
pemberian anti emetic, yaitu ondansetron atau metoclopramide.
4. Anestesi pada STSG

a. Split Thickness Skin Graft

Split Thickness Skin Graft (STSG) merupakan transplantasi kulit dengan
mengambil epidermis dan sebagian dermis. STSG terbagi menjadi 3 yaitu:
Thin STSG dermis yang diambil tipis
Medium STSG dermis yang diambil agak tebal
Thick STSG dermis yang diambil cukup tebal (3/4 dermis)
b. Teknik Anestesi
Pada kasus ini dilakukan operasi dengan anestesi umum dengan
menggunakan endotracheal tube (ETT) dengan pertimbangan usia masih anakanak dikhawatirkan jika dilakukan local anestesi akan menyulitkan karena anak
tidak dapat tenang. Pada pasien ini selain pemberian fentanyl, propofol, dan
atracurium, juga diberikan O2, N2O dan sevoflurance untuk maintenance.