LAPORAN KASUS

Dokter Muda

: Annisa Ramlis

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : Selasa, 16 Juni 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir/Umur

: 12 Maret 1971 / 44tahun

Tempat lahir

: Muara Takus

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Melayu

Pendidikan

: Tidak tamat SD

Alamat

: Dusun III Muara Takus

Keluarga terdekat

: Ny. I

Alamat

: Dusun III Muara Takus

Hubungan

: Adik kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Bentuk badan

: Astenikus

Nadi

: 84x/menit

Suhu tubuh

: Afebris

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Sistem Kardiovaskuler

: Dalam Batas Normal

BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorik

: Dalam Batas Normal

Vesikuler di seluruh lapangan paru

Sistem Gastrointestinal

: Dalam Batas Normal

Permukaan abdomen datar, simetris, BU (+) normal,

Nyeri tekan abdomen(-), nyeri lepas (-)

Sistem Urogenital

: Dalam Batas Normal

Nyeri ketok CVA (-)

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera)

: Dalam Batas Normal

Gejala rangsangan selaput otak

: Tidak ditemukan

Gejala tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan

Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)

: Dalam batas normal

- Pupil;bentuk

: Bulat, isokor 3 mm

- Reaksi cahaya

: +/+

- Reaksi konvergensi

: +/+

- Reaksi kornea

: Tidak dilakukan

- Pemeriksaan opthalmoskopik

: Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus

: Normotonus

- Turgor

: Kembali cepat

- Kekuatan

:5

- Koordinasi

: Dalam batas normal

- Refleks

: Dalam batas normal

III. Sensibilitas

: Dalam batas normal

IV. Susunan saraf vegetatif

: Dalam batas normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

VI. Kelainan khusus

- Kaku

: (-)

- Tremor

: (-)

- Nasal Stifness

: (-)

- Oculorigic crisis : (-)

- Tortikolis: (-)
- Lain-lain

: (-)

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan adik

pasien)
Keluhan Utama

: Benjolan yang menjalar naik dari perut sampai

tenggerokan
Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak + 3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan seperti ada benjolan di perut,

tidak nyeri dan sebesar jari jempol kaki. Benjolan itu dirasakan setiap saat
dan seperti berjalan/ menjalar naik ke dada sampai ke tenggorokan. Pasien
sering merasa pusing, seperti mau muntah, dan badan panas sampai ke
punggung saat benjolan itu terasa seperti naik. Keluhan juga disertai nafsu
makan pasien yang menurun dan juga pasien mengeluh tidak bisa tidur
dengan nyenyak karena takut sewaktu tidur benjolan naik dan keluhannya
datang lagi. Pasien awalnya mengatasi keluhannya dengan membeli obatobatan di warung namun keluhan tidak dirasakan berkurang.

+ 2 minggu yang lalu pasien akhirnya berobat ke dokter karena keluhan

yang dirasakan tidak juga berkurang. Dokter mengatakan pasien menderita
penyakit maag ( gastritis ) dan memberikan obat. Pasien mengaku keluhan
berkurang sebentar saat minum obat namun kembali lagi tak lama setelah
minum obat.

Sejak mengeluhkan ada benjolan yang menjalar tersebut pasien tidak bisa
bekerja lagi, awalnya pasien bekerja sebagai pemotong karet. Saat ini
pasien bahkan tidak bisa melakukan tugasnya lagi di rumah seperti
memasak, menyapu, mencuci piring, dan lain-lain. Kegiatan pasien di
rumah hanya makan, dan istirahat dan jarang keluar rumah.

Pasien mengaku tertekan perasaan oleh suami yang sifatnya agak keras di
rumah dan oleh anak keduanya yang sudah tamat MAN namun tidak mau
bekerja atau kuliah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan napza.

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Pasien tidak mengetahui apakah saat lahir cukup bulan atau tidak, namun
setahu pasien tidak ada masalah saat ibu pasien mengandung dan
melahirkan pasien. Persalinan ditolong oleh dukun beranak. Berat badan
dan panjang badan ketika lahir tidak diketahui.

Saat kanak-kanak hingga remaja menurut adik pasien, pasien dikenal baik,
pandai bergaul, dan ramah

Pasien tidak tamat Sekolah Dasar karena keterbatasan biaya tetapi pasien
dapat menulis dan membaca.

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai pemotong karet namun karena

sakitnya pasien berhenti bekerja. Pasien juga jarang keluar rumah dan
berkomunikasi dengan tetangga dan teman temannya semenjak sakit.

Pasien sudah menikah dan mempunyai dua anak. Suami pasien bekerja
sebagai nelayan. Anak pertama sudah menikah dan berumur 25 tahun,
anak kedua baru tamat MAN setahun yang lalu. Pasien, suami,kedua anak
dan cucunya tinggal serumah.

Riwayat Keluarga :
-

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Pasien merasa kecewa kepada anak keduanya yang tidak mau bekerja
ataupun kuliah, dan sikap suaminya yang cenderung keras dan sering
marah-marah.

Genogram:

Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

April

Mei

Juni 2015

AUTO DAN ALLO ANAMNESIS

Selasa, 16 Juni 2015
DM

: Selamat pagi buk. Perkenalkan nama saya Annisa Ramlis, saya dokter
muda yang bertugas hari ini. Saya akan menjaga semua hal yang
diceritakan di sini. Nama ibuk siapa?

: R dok.

DM

: Ibuk tinggal dimana? Orang pekanbaru?

: Saya dari Muara Takus dok, bukan orang sini. (suara kecil, pelan)

DM

: Berapa usia ibuk?

: 44 tahun.

DM

: Baiklah ibuk R. Apa yang membawa ibuk ke sini?

: Ini dok (menunjuk ulu hati) sampai punggung belakang.

DM

: Kenapa perutnya? Sakit atau sesak? Bisa ibu jelaskan?

: Tidak sesak dok, tidak sakit juga, tapi saya susah nelan gitu dok, kadang
mau muntah juga jadinya, seperti ada yang jalan gitu dok.

DM

: Ada yang menghambat gitu buk?

AP

: Iya dok, katanya seperti ada benjolan yang jalan dari perutnya.

DM

: Iya buk? Ibu merasa ada benjolan di perut ibuk?

: Iya dok. Benjolannya sebesar jempol kaki lah dok, rasanya tiap hari
naik terus ke dada sampai kerongkongan saya dok. Jadinya saya mau
muntah dok, badan saya panas-panas jadinya dok, ini lagi panas ni
badan saya.

DM

: Sudah sejak kapan ibuk rasakan keluhannya?

AP

: Sudah ada 3 bulan ya?

: Iya dok, sudah ada 3 bulan.

DM

: Sudah lama juga ya buk, pasti sangat mengganggu sekali ya. Tidak ada
berkurang sama sekali sakitnya buk sejak 3 bulan yang lalu?

: Iya dok, sampai nangis saya dok. Tidak ada angsurannya.

DM

: Ibuk ini udah 3 bulan sakitnya ya, jadi kalau lagi datang keluhannya
ibuk ngapain untuk mengurangi keluhannya? Ibu sudah pernah berobat?

AP

: Iya kakak saya ini awalnya minum obat yang beli di warung aja dok,
tapi tidak bekurang sakitnya. Setelah itu kami bawalah berobat ke
dokter umum, kata dokternya sakit maag dok, berkurang sih dok
keluhannya, tapi cuma sebentar, setelah itu balik lagi. Sampai nangis
kakak saya kadang nahan sakit dok.

DM

: Kapan ibuk berobat ke dokter umumnya buk?

: Kapan ya? Sudah ada 2 minggu kalau tidak salah.

DM

: Setelah berobat bagaimana? Ada angsuran atau masih tetap sama

dengan sebelum berobat?

: Hilang sih. Tapi balik lagi sakitnya setelah minum obat. Begitu terus
makanya saya ke sini.

DM

: Maaf sebelumnya buk, siapa yang menyarankan ibuk ke sini? Dokter

umumnya atau keluarga ibuk, atau memang ibuk sendiri yang mau
datang berobat ke sini?

: Iya saya sendiri yang mau.

DM

: Selain obat obatan yang diberikan dokter untuk maag, ibuk ada
konsumsi obat lain untuk mengurangi keluhannya?

: Tidak ada.

DM

: Oh iya, ibuk pekerjaannya apa sekarang?

: (pasien diam)

AP

: Kakak saya ga bekerja dok. Di rumah saja.

DM

: Selama sakit apa saja yang ibu lakukan di rumah? Masih bisa bekerja,
memasak, menyapu, menyuci piring?

: Semenjak sakit tidak pernah lagi kerja dok.

DM

: Jadi kalau di rumah apa saja yang ibuk lakukan?

: Paling makan. Itu pun saya sudah ga nafsu makan lagi semanjak sakit,
tiap mau makan nanti kalau benjolannya naik rasa mau muntah. Kalau
tidak makan ya istirahat tidur-tiduran. Tapi saya juga ga bisa tidur
nyenyak, malah kadang ga bisa tidur.

AP

: Padahal dulu sebelum sakit kakak saya masih motong karet loh dok
bekerja. Tapi inilah semenjak sakit sudah ga bisa lagi, jangankan
motong karet, tugas di rumah saja sudah tidak bisa karena sakitnya.

DM

: Jadi ibu dulu pekerjaannya memotong karet? Sudah sejak kapan ibuk
tidak memotong karet lagi buk?

: Sejak 3 bulan ini lah dok. Pokoknya sejak mulai sakit-sakitan.

DM

: Jadi siapa yang mengerjakan pekerjaan rumahnya sekarang buk?

: Anak saya yang sudah menikah dok. Kan dia tinggal di rumah saya
juga.

DM

: Ibuk tadi katanya ga bisa tidur. Coba ibuk ceritakan ga bisa tidurnya
bagaimana?

: Yah saya ga bisa tidur dok, kalaupun tidur ga nyenyak, gelisah terus.

DM

: Gelisah kenapa ibuk? Ada masalah yang dipikirkan?

: Gelisah aja dok. Karna menahan sakit mungkin. Tapi kadang saya juga
ada merasa takut juga dok.

DM

: Takut apa ibuk?

: Saya takut aja nanti waktu tidur benjolannya naik lagi dok, takut saya
nanti keluhannya muncul lagi dok.

DM

: Tapi kalau pengalaman aneh seperti dengar suara-suara yang orang lain
ga dengar ibuk ga pernah kan?

: Tidak pernah dok.

DM

: Tadi malam ibuk tidur?

: Tidur, tapi tidak nyenyak dok.

DM

: Saat tidak bisa tidur itu bagaimana perasaan ibuk? Ada perasaan sedih
atau cemas?

: Tidak ada dok. Yang jelas saya gelisah aja dok kadang takut.

DM

: Ibu tinggal di rumah sama siapa aja? Bagaimana keadaan di rumah?

: Sama suami, anak dan cucu dok.

DM

: Ooo, anak ibuk sudah berkeluarga ya.

: Anak pertama saya yang perempuan sudah dok. Anak kedua belum dok,
baru tamat MAN itu pun dia disuruh kuliah tidak mau, disuruh bekerja
tidak mau.

DM

: Jadi di rumah saja anak ibu yang kedua?

: Iya di rumah dok tapi kadang pergi motong karet.

DM

: Kan bekerja juga motong karet itu buk. Memangnya ibuk mau anaknya
bekerja yang seperti apa?

: Saya maunya anak saya kuliah dok, bekerja ya yang lain. Tapi dia tidak
mau dengar.

DM

: Bagaimana perasaan ibuk anaknya tidak mau bekerja? Sedih atau

kecewa?

: Ya begitulah dok, padahal kalau dia mau saya mau aja mencari biaya
kuliahnya.

DM

: Saya mengerti perasaan ibuk. Tapi mungkin anaknya tidak mau

merepotkan ibuk makanya tidak mau kuliah, jadi batu motong karet
saja.

: Gatau lah dok, banyak pikiran saya. Suami saya juga marah marah aja
di rumah.

DM

: Memangnya biasanya suami ibuk tidak pernah marah-marah?

: Biasanya marah-marah juga sih dok. Tapi mungkin karena saya sakit
sakitan jadi lebih sensitif dok.

DM

: Sebelum 3 bulan ini ibuk pernah mengeluhkan keluhan yang sama

seperti ini?

: Tidak ada

DM

: Anggota keluarganya ada buk?

: Tidak ada dok. Saya saja yang sakit.

DM

: Ibuk maaf sebelumnya ibuk ada merokok atau memakai obat-obatan

terlarang?

: Tidak ada dok.

DM

: Sebelum tiga bulan ini ibuk ada sakit kepala atau terbentur, atau sering
pusing?

: Tidak ada juga dok.

DM

: Ibuk tahu atau tidak dulu waktu ibu dilahirkan persalinannya dibantu
bidan atau dukun atau dokter? Ada masalah setau ibuk dulu sewaktu ibu
dilahirkan?

: Dibantu dukun beranak dok, Kalau itu saya ga ingat lagi dok, tapi setau
saya tidak ada masalah waktu saya lahir.

DM

: Ibuk I, dulu Ibuk R waktu masih kecil atau remaja sampai sudah
menikah sebelum sakit orangnya gimana? Pendiam atau periang, pandai
bergaul tidak?

AP

: Kakak saya orangnya ya biasa aja dok, bergaul kok sama orang orang
dekat rumah, ga pendiam, dari kecil seperti itu. Karena sakit ini aja jadi
jarang keluar rumah dok.

DM

: Ibuk sekolah terakhirnya apa?

: Saya tidak tamat SD dok, tidak ada uang dulu dok. Makanya saya
maunya anak saya sekolah.

DM

: Ibuk kalau boleh tau ibuk anak keberapa?

: Saya anak ke3 dok dari 5 bersaudara

DM

: Sama orang tua atau sama saudara-saudaranya gimana hubungannya

belakangan ini? Baik baik saja?

: Baik baik saja kok dok, tidak ada masalah.

AP

: Iya dok, kami di rumah baik baik aja tidak ada masalah.

DM

: Baik ibuk R, kita lanjut ya buk, ibuk tau siapa wakil presiden kita?

: Tau dok, JK.

DM

: Sekarang ibuk coba 100-7 berapa setelah itu kurang lagi tujuh sampai
saya bilang berhenti ya.

: 100, 93, 86, ..79, 72

DM

: Sudah buk. Ibuk tau sekarang kita lagi dimana? Saya siapa?

: Di rumah sakit. Dokter muda kan dok?

DM

: Iya, ngomong-ngomong sekarang hari apa ya buk, tanggal berapa?

: Selasa dok, tanggal berapa ya, saya jarang ingat tanggal, yang jelas
bulan Juni dok.

DM

: Ibuk tadi pagi sudah sarapan? Makan apa tadi?

: Sudah dok. Sambal ikan dok.

DM

: Baiklah buk, pemeriksaannya sudah selesai, nanti akan saya sampaikan

ke dokter spesialisnya, ada yang ingin ditanyakan atau ditambahkan?

: Tidak ada dok.

DM

:Baik buk, ibu silahkan tunggu namanya dipanggil di tempat tadi ya.
Terimakasih buk.

: Terimakasih dok.

Keterangan:
DM

: Dokter muda

: Pasien

AP

: Adik Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, wajah sesuai umur, pakaian sesuai umur dan jenis
kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang.
10

c. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood

: Eutimik

b. Afek

: Luas

c. Keserasian : Serasi
d. Empati

: Dapat dirabarasakan.

III. PEMBICARAAN
Menjawab sesuai pertanyaan namun agak lambat dan dengan suara yang agak
pelan.
IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi (-), depersonalisasi (-)
V. PIKIRAN
a. Proses pikir

: Logis

b. Bentuk pikiran : Koheren

c. Isi pikiran

: Waham (-)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi

: Orientasi waktu, tempat, dan orang baik

c. Daya ingat

: Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

: Baik

e. Kemampuan membaca dan menulis

: Baik

f. Kemampuan Visuospasial

: Baik

g. Pikiran Abstrak

: Baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya nilai dan Tilikan : Tilikan 5

XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F 45.8 Gangguan Somatoform Lainnya
DD F 32.11 Gangguan Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental
Aksis III : tidak ada gangguan pada Aksis III
Aksis IV :

masalah dengan primary support group(keluarga) dan masalah

kesehatan pribadi

11

Aksis V : GAF 51-60

ANJURAN TERAPI
o Psikoterapi
-

Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien sebaiknya mengkonfirmasi

kembali kepada anaknya alasan mengapa tidak mau kuliah. Bisa saja
anaknya tidak ingin kuliah karena tidak ingin membebani pasien tentang
biaya kuliah yang mahal atau anaknya lebioh senang dan menikmati

menjadi petani karet.

Lebih mendekatkan diri kepada Allah Swt. jangan terlalu memikirkan
semua masalah, jika ada masalah sebaiknya dibicarakan dan jangan

dipendam sendiri.
Pasien sebaiknya lebih sabra dalam menghadapi penyakitnya, karena
penyakit dari Allah, dan Allah lah satu satunya yang bisa menyembuhkan
penyakitnya.

o Psikofarmaka
Amitriptyline 25 mg 1 dd
Clobazam 10 mg 2 dd
Neurodex 1 dd 1
PROGNOSIS
Dubia et Bonam.

12