PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LIDAH KULON

Jalan Menganti Lidah Kulon No. 05, Surabaya (60213)
Telp. (031) 753 3544

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LIDAH KULON
NOMOR : /../436.6.3.10/2016
TENTANG
PENYELENGGARAAN KONTRAK/PERJANJIAN KERJASAMA
DENGAN PIHAK KETIGA
UPTD PUSKESMAS LIDAH KULON
KEPALA UPTD PUSKESMAS LIDAH KULON,

Menimbang

a. bahwa ada kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan

secara mandiri oleh pengelola Puskesmas Lidah
Kulon maka diperlukan kerjasama dengan pihak
ketiga.;
b. bahwa pengelola puskesmas memiliki kewenangan
dalam hal membuat kontrak mengenai sebagian
kegiatan kepada pihak ketiga sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
c. bahwa

berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan

penetapan

tentang

Penyelenggaraan

Kontrak

Kerjasama dengan Pihak Ketiga di UPTD Puskesmas

Mengingat

Lidah Kulon.
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang
Sistem Perencanaan Pembangunan ;
2. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik ;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
__________________________
Email : pkmlidahkulon@gmail.com

4. Peraturan Pemerintah Nomor 79 tahun 2005 tentang

Pedoman

Pembinaan

dan

Pengawasan

Penyelenggaraan Pemerintahan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi ;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Nomor tentang .
M E M UT U S K A N
Menetapkan

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LIDAH

KULON TENTANG PENYELENGGARAN KONTRAK
KERJASAMA

Kesatu

DENGAN

PIHAK

KETIGA

PUSKESMAS LIDAH KULON.

Penyelenggaraan kontrak dengan

pihak

UPTD
ketiga

dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pelayanan

dan Puskesmas yang tidak dapat dilaksanakan secara
mandiri dan harus mengikuti peraturan perundangKedua

undangan yang berlaku;

Penyelenggaraan kontrak/perjanjian

kerja

sama

UPTD. Puskesmas Lidah Kulon dengan pihak ketiga

sebagaimana tercantum dalam lampiran penetapan
Ketiga

ini;
Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian

hari terdapat kesalahan dalam

penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di

: Surabaya

Pada tanggal

Plt. Kepala UPTD Puskesmas,

drg. Rumiawati
Pembina Tk. I /IVB
NIP. 19650529 199103 2 009
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LIDAH KULON
LAMPIRAN I

Nomor

Tanggal

__________________________
________________________________________________
Email
: pkmlidahkulon@gmail.com

__

PENYELENGGARAAN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA

DENGAN PIHAK KETIGA
UPTD PUSKESMAS LIDAH KULON
1.

Adanya

dokumen

kontrak

yang

jelas

dengan

pihak

ketiga

yang

ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan

yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
2.

Dokumen kontrak kerja harus memuat :

-

Kegiatan yang harus dilakukan;

Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak;

Sumber daya manusia yang melaksanakan kegiatan;

Kualifikasi, indikator dan standar kerja;

Masa berlaku kontrak;

Monitoring dan evaluasi kinerja;

Proses penyelesaian perbedaan pendapat;

Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja;

Plt. Kepala UPTD Puskesmas,

drg. Rumiawati
Pembina Tk. I /IVB
NIP. 19650529 199103 2 009

__________________________
Email : pkmlidahkulon@gmail.com