KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................
(1)
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

(2)
: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

(3)
: ..................................................................................

nomor induk siswa

(4)
: ..................................................................................
(5)
: ...................................................................................

nomor induk siswa nasional

(6)
: ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional

(7)
: ..................................................................................

sekolah asal

(8)
: ...................................................................................

nama orang tua/wali

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

(12)

(9)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
(11)
(10)
______________________________
NIP. ........

DN- Ma/13 0000000

Peraturan
PeraturanKepala
KepalaBadan
BadanPenelitian
Penelitiandan
danPengembangan
Pengembangan
Nomor
Tanggal
...........
Maret2016
2015
Nomor: :......................
4157/H/EP/2016
Tanggal
29 Maret

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama

(1)
: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

(2)
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

(3)
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

(4)
: .....................................................................................................

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.
Kelompok A (Umum)

(5)

1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Sejarah Indonesia

6.

Bahasa Inggris

Nilai Ujian
Sekolah
(6)

Kelompok B (Umum)
1.

Seni Budaya

2.
3.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan
Prakarya dan Kewirausahaan

4.

Muatan Lokal
a.
b.
c.

Kelompok C (Peminatan)
1.

Matematika

2.

Biologi

3.

Fisika

4.

Kimia

5.

Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat

.........................................................................
Rata-rata

(7)
.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
(10)
(8)
_____________________________
(9)
NIP. ................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

nomor induk siswa

: ...................................................................................

nomor induk siswa nasional

: ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional

: ..................................................................................

sekolah asal

: ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

______________________________
NIP. ........

DN- Ma/06 0000000

Peraturan
PeraturanKepala
KepalaBadan
BadanPenelitian
Penelitiandan
danPengembangan
Pengembangan
Nomor
Tanggal
29 Maret
2016
Nomor: :4157/H/EP/2016
...................... Tanggal
...........
Maret
2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Fisika

7.

Kimia

8.

Biologi

9.

Sejarah

Nilai Ujian
Sekolah

10. Seni Budaya

11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)