FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp

Petugas OK

OB

Petugas OK

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp

Petugas OK

OB

Petugas OK

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp

Petugas OK

OB

Petugas OK

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp

Petugas OK

OB

Petugas OK

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

FORM PERMINTAAN UANG MAKAN

TINDAKAN OPERASI

Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp

Petugas OK

OB

Petugas OK

NTAAN UANG MAKAN

KAN OPERASI

.
OB

NTAAN UANG MAKAN

KAN OPERASI

OB

NTAAN UANG MAKAN

KAN OPERASI

OB

NTAAN UANG MAKAN

KAN OPERASI

OB

NTAAN UANG MAKAN

KAN OPERASI

OB

Uang yang dikeluarkan langsung oleh kasir adalah sebagai berikut

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Keterangan
Foto Copy
Fee dr.Suharni
Makan OK
Pemeliharaan Gedung,Kabel dll
Rujuk Luar (Lab,CT SCAN dll)
Modal Anbulan
Transport transfusi
Kasbon Dokter
Fee Rujuk bidan
Belanja Gizi
Prive Owner
Beli Obat
Operasional Direktur

Bukti Pengeluaran
Nota
Kwitansi
Form permintaan
Nota
Nota
Form permintaan
Form permintaan
Kwitansi
Kwitansi
Form permintaan
Paraf Owner/Bu Barikah
Kwitansi/Nota
Evi Sofiah

Rp

Max
50,000

Rp
500,000
Rp 1,100,000

Rp 2,000,000
Rp 1,000,000
Rp
300,000

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

KELAS

: VIP/ I / II / III
KASIR

KELAS

VIP/ I / II / III

TTD

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

KELAS

: VIP/ I / II / III
KASIR

KELAS

VIP/ I / II / III

TTD

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

KELAS

: VIP/ I / II / III
KASIR

KELAS

VIP/ I / II / III

TTD

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

VOUCHER PENGAMBILAN SOUVENIR

NAMA

NAMA

NO RM

NO RM

STATUS

: UMUM / JAMINAN

STATUS

: UMUM / JAMINAN

TGL MASUK

TGL MASUK

KELAS

: VIP/ I / II / III
KASIR

KELAS

VIP/ I / II / III

TTD

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

VIP/ I / II / III
KASIR
TTD

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

VIP/ I / II / III
KASIR
TTD

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

VIP/ I / II / III
KASIR
TTD

GAMBILAN SOUVENIR

M / JAMINAN

VIP/ I / II / III
KASIR

TTD

PERMOHONAN DANA
Hari, Tanggal
Nama

NO

: ..
: ..

Keterangan / Untuk Keperluan

Jumlah barang

Total
Pemohon

(.)

PERMOHONAN DANA
Hari, Tanggal
Nama

NO

: ..
: ..

Keterangan / Untuk Keperluan

Total

Jumlah barang

Pemohon

(.)

PERMOHONAN DAN

..
..

Hari, Tanggal
Nama

Harga
Rp

NO

Keterangan / Untuk Keperluan

Total
Pemberi Dana

(.)

Pemohon

(...)

PERMOHONAN DAN

..
..

Hari, Tanggal
Nama

Harga
Rp

NO

Keterangan / Untuk Keperluan

Total

Pemberi Dana

(.)

Pemohon

(...)

PERMOHONAN DANA

: ..
: ..

ngan / Untuk Keperluan

Harga

Jumlah barang

Rp

Total
Pemberi Dana

(...)

PERMOHONAN DANA

: ..
: ..

ngan / Untuk Keperluan

Total

Jumlah barang

Harga
Rp

Pemberi Dana

(...)

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

Tanggal
:
Tanggal
:
Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp
Operasi/Dokter :
Operasi/Dokter :
SUPIR
(

KASIR
)

SUPIR
)

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

Tanggal
:
Tanggal
:
Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp
Operasi/Dokter :
Operasi/Dokter :
SUPIR
(

KASIR
)

SUPIR
)

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

Tanggal
:
Tanggal
:
Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp
Operasi/Dokter :
Operasi/Dokter :
SUPIR
(

KASIR
)

SUPIR
)

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

Tanggal
:
Tanggal
:
Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp
Operasi/Dokter :
Operasi/Dokter :
SUPIR
(

KASIR
)

SUPIR
)

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

FORM PERMINTAAN UANG JALAN

ANBULAN

Tanggal
:
Tanggal
:
Uang sebesar Rp Uang sebesar Rp
Operasi/Dokter :
Operasi/Dokter :
SUPIR
(

KASIR
)

SUPIR
)

NTAAN UANG JALAN

NBULAN

KASIR
(

NTAAN UANG JALAN

NBULAN

KASIR
(

NTAAN UANG JALAN

NBULAN

KASIR
(

NTAAN UANG JALAN

NBULAN

KASIR
(

NTAAN UANG JALAN

NBULAN

KASIR
(