Tanggal
Pengkajian
Nama
Mahasiswa
A. Karakteristik Demograf
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/tgl
lahir
Jenis kelamin
Status
perk
awin
an
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnose
Medi
s
2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)
Nama
Alamat
No.telf
Hubungan dg
klien
3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)
makanan
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu
Konsistensi
Keluhan BAB
Pengalaman memakai
pencahar
b) Buang Air kecil (BAK)
Frekuensi & waktu
Kebiasaan BAK malam
hari
Keluhan BAK
4. Personal Higiene
a) mandi
Frekuensi
Waktu
Pemakaian sabun
b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat
gigi
Menggunakan pasta gigi
c) Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampo
(ya/tdk)
d) Kuku & tangan
Frekuensi gunting kuku
Mencuci tangan dg sabun
5. Istirahat & Tidur
Lama tidur malam brapa
jam
Terbanguntidur malam
brapa jam
3
Jenis Kegiatan
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama
Gejala yg dirasakan
Factor pencetus
Timbul keluhan
secara
Waktu timbulnya
keluhan
Upaya mengatasi
penyakit
3. Status fungsional
4. Dukungan keluarga
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan &
kerapihan ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi
& WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Jarak sumberair dg WC
8. Pembuangan sampah
9. Sumber pencemaran
10.
Penataan halaman
11.
Privasi
12.
Resiko injuri
F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial
Lansia)
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia
H. Riwayat Psikososial (Aspek
Psikososial Lansia)
I. Riwayat terapi
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis
2. Laboratirium
3. Rontgen
b
c
Keluhan Keshatan/Gejala yg
dirasakan
pd 3 bulan terakhir
Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pd mata
Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdengung
Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat
malam hari
7 Sesak nafas
8 Berdahak (sputum)
Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
1 Capat lelah
0
1 Nyeri dada
1
Fungsi pencernaan
1 Mual/ muntah
2
1 Nyeri ulu hati
3
1 Makan &minum banyak /berlebih
4
1 Perubahan BAB (diare, sembelit)
5
Fungsi pergerakan
1 Nyeri kaki saat berjalan
6
1 Nyeri pinggang / tulang belakang
7
1 Nyeri persendian/ bengkak
8
Fungsi persarafan
1 Lumpuh/ kelemahan pd
9 kaki/tangan
2 Kehilanagn rasa
0
Sela
lu
(3)
Seri
ng
(2)
Jaran
g (1)
Tdk
pernah
(0)
2 Gemetar/ tremor
1
2 Nyeri/ pegal pd tengkuk
2
Fungsi saluran kemih
2 BAK banyak
3
2 Sering BAK malam hari
4
2 Ngompol
5
JUMLAH
Analisis Hasil :
Skor
< 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah
kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor
> 51 : masalah kesehatan kronis Berat
B. Fungsi Intelektual dan Kognitif
Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia
berdasarkan daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat
1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)
Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia
N
o
1
2
3
4
5
6
8
9
1
0
Item pertanyaan
Jawaban
Bena
r (1)
Sal
ah
(0)
JUMLAH YG BENAR
Analisis Hasil :
Skor
Skor
Skor
Skor
No
Pertanyaan
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang
Musim apa sekarang
Tanggal berapa sekarang
Bulan apa sekarang
Hari apa sekarang
Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita
Apa nama propinsi kita
Apa nama kota kita
Apa nama kecamatan kita
Apa nama desa kita
Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1
Piring
nilai : 1
Sendok
nilai : 1
Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7
Jawaban
Skor
Skor
Terting
yg
gi
dicapai
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
10
11
93-7
86-7
79-7
72-7
Atau mengeja terbalik
WAHYU
U
Y
H
A
W
Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg
sudah ditanyakan pd no.3
mangkok
piring
sendok
Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia
diminta menyebut 2 benda yg
ditunjuk pemeriksa (benar
nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1
Buku nilai : 1
Lansia diminta mengulang
kata-kata pemeriksa: namun,
tanpa, apabila
Lansia diminta utk melakukan
3 perintah:,
ambil kertas itu dg tangan
kanan
lipatlah kertas menjadi 2
letakkan kertas dilantai
Lansia diminta utk membaca
& melakukan perintah
(berikan tulisan: pejamkan
mata anda, lansia
memejamkan mata)
Lansia dimanita menulis
kalimat secara spontan, 2kata
(subjek & predikat)
Lansia diminta menggambar
segi lima & berpotongan dg
segi lima membentuk segi
empat, disamping gambar ini
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
Total skor
30
Interprestasi :
Skor 0 10 : demensia berat
Skor 11 17 : demensia sedang
Skor 18 23 : demensia ringan
Skor 24 30 : normal
N
o
1
2
3
4
5
Aktiftas
Mandi
ri
(nilai
1)
Tergant
ung
(nilai 0)
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
bokong)
Dapat mengontrol pengeluaran feses
BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan
daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat
bantu (tongkat)
Menjalankan ibadah sesuai Agama
Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat
tidur,memasak, mencucu dll)
Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga
Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan
sendiri)
Menggunakan transpotasi umum utk pergi
Keterangan
Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak),
berpindah, kekamar kecil, mandi, dan berpakain
12
B
C
D
E
F
G
Lain-lain
Jenis
kegiatan
Mandi
Berpakaian
Ke kamar
kecil
Berpindah
Kontinen
Makan
Keterangan
Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti
punggung/ ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi
sendiri sepenuhnya
Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian,
melepas pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya
sebagian
Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil
& menggunakan pispot
Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur
atau kursi, tdk melakukan satu atau lebih berpindah
Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan
kateter, pospot, enema, & pampers
Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya
sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari
piring & menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan
makanan parenteral (NGT).
13
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
Keteranga
n
Ya
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Ya
Ya
Tida
k
ya
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Ya
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Nila
i
Ya
Tida
k
ya
Tida
k
14
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Ya
Tida
k
Ya
Ya
Skor
0 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan
s/p sedang
Skor 16 - 30 = depresi berat
Pengkajian
Riwayat jatuh: apakah lansia pernah
jatuh dlm 3 bln terakhir
Skala
Tid
ak
Ya
Tid
ak
Ya
Tid
Nilai
Ket
0
2
5
0
1
5
0
1
5
3
0
0
15
terpasang infus
ak
Ya
Tid
ak
Ya
2
0
0
1
0
2
0
0
1
5
Keterangan:
Tingkat
resiko
Tidak beresiko
Resiko rendah
Nilai
MFS
0 - 24
25 - 50
Resiko tinggi
> 51
Tindakan
Perawatan dasar
Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh
standar
Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh
resiko tinggi
URAIAN
16
o
1
SKOR
E
KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt
menghadapinya
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya
Saya mersa sedih/ galau
Saya tdk merasa sedih
PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt
membaik
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan
Saya merasa kecil hati tentang masa depan
Saya tidak begitu pesimis
RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu)
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat
kegagalan
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya
Saya tdk merasa gagal
KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan
Saya tdk merasa tidak puas
RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik)
Saya tdk merasa benar-benar bersalah
TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dg diri saya sendiri
Saya tdk suka dg diri saya sendiri
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri
MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri
MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd
mereka semua
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
1
0
17
KERAGU-RAGUAN
tdk dpt membuat keputusan sama sekali
mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan
berusaha mengambil keputusan
membuat keputusan yg terbaik
PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya
KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan
sesuatu
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya
KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yg biasa
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya
ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya
Saya
Saya
Saya
Saya
1
0
1
1
1
2
1
3
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
Keterangan:
0 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 7 : depresi ringan
8 15 : depresi ringan
>16
: depresi berat
7. APGAR Keluarga
18
N
0
1
FUNGSI
URAIAN
Selal
u
(2)
ADAPTATI
ON
PARTNERS
HIP
GROWTH
AFECTION
RESOLVE
SKORE
Kadan
Tdk
g2
pernah
(1)
(0)
Nilai Total
19