Anda di halaman 1dari 19

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal
Pengkajian
Nama
Mahasiswa
A. Karakteristik Demograf
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/tgl
lahir
Jenis kelamin
Status
perk
awin
an
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnose
Medi
s
2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)
Nama
Alamat
No.telf
Hubungan dg
klien
3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir


Nama
Umur
Penyebab
kematian

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi


Pekerjaan saat ini
Pekerjaan
sebelumnya
Sumber
pendapatan
Jml penghasilan /
bulan
Kecukupan
pendapatan
6. Aktivitas Rekreasi
Hoby
Bepergian/ wisata
Keanggotaan
Organisasi
Lain-lain
B. Pola kebiasaan Sehari-hari
1. Persepsi Lansia
Persepsi lansia terhadap sehat
sakit
2. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yg tdk disukai
Alergi makanan
Pantangan makanan
Keluhan yg berhubungan dg
2

makanan
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu
Konsistensi
Keluhan BAB
Pengalaman memakai
pencahar
b) Buang Air kecil (BAK)
Frekuensi & waktu
Kebiasaan BAK malam
hari
Keluhan BAK
4. Personal Higiene
a) mandi
Frekuensi
Waktu
Pemakaian sabun
b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat
gigi
Menggunakan pasta gigi
c) Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampo
(ya/tdk)
d) Kuku & tangan
Frekuensi gunting kuku
Mencuci tangan dg sabun
5. Istirahat & Tidur
Lama tidur malam brapa
jam
Terbanguntidur malam
brapa jam
3

Tidur siang brapa jam


Keluhan tidur
6. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olah raga
Lihat TV
Berkebun/ memasak
Lain-lain
7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/
lama pemakaian)
Merokok (ya/tdk)
Berapa banyak
Minuman keras (ya/ tdk)
Ketergantungan Obat (ya/
tdk)
Lain-lain
8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)
N
o
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Kegiatan

Lama waktu setiap kegiatan

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama
Gejala yg dirasakan
Factor pencetus
Timbul keluhan
secara
Waktu timbulnya
keluhan
Upaya mengatasi
penyakit

Mendadak/ bertahap/ lain-lain:

Pegi ke Rumah Sakit/ dokter praktek/ bidan/


perawat/ lain-lain:
4

2. Riwayat kesehatan masa lalu


Penyakit yg pernah
diderita
Mulainya kapan
Pengobatan & tindakan
medis
Riwayat alergi
Riwayat kecelakaan
Riwayat dirawat di
Rumah Sakit
Riwayat pemakaian
obat

Obat/ makanan/ debu/ dll:

3. Pemeriksaan fsik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)


1). Keadaan umum
Tanda vital
Kesadaran
Tinggi Badan/
B.Badan
2). Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Mulut, gigi,bibir
Telinga
3). Leher :
4). Dada/ thorak
Dada
Paru-paru
5). Abdomen :
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) :
7). Neurologis
8). Kulit
9). Ekstremitas
atas
10). Ekstremitas
Bawah
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)
1. Masalah kesehatan
kronis
2. Fungsi kongnitif
5

3. Status fungsional
4. Dukungan keluarga
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan &
kerapihan ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi
& WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Jarak sumberair dg WC
8. Pembuangan sampah
9. Sumber pencemaran
10.
Penataan halaman
11.
Privasi
12.
Resiko injuri
F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial
Lansia)
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia
H. Riwayat Psikososial (Aspek
Psikososial Lansia)
I. Riwayat terapi
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis
2. Laboratirium
3. Rontgen

Lampiran Format Pengkajian Khusus


A. Masalah Kesehatan Kronis
N
o
a

b
c

Keluhan Keshatan/Gejala yg
dirasakan
pd 3 bulan terakhir
Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pd mata
Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdengung
Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat
malam hari
7 Sesak nafas
8 Berdahak (sputum)
Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
1 Capat lelah
0
1 Nyeri dada
1
Fungsi pencernaan
1 Mual/ muntah
2
1 Nyeri ulu hati
3
1 Makan &minum banyak /berlebih
4
1 Perubahan BAB (diare, sembelit)
5
Fungsi pergerakan
1 Nyeri kaki saat berjalan
6
1 Nyeri pinggang / tulang belakang
7
1 Nyeri persendian/ bengkak
8
Fungsi persarafan
1 Lumpuh/ kelemahan pd
9 kaki/tangan
2 Kehilanagn rasa
0

Sela
lu
(3)

Seri
ng
(2)

Jaran
g (1)

Tdk
pernah
(0)

2 Gemetar/ tremor
1
2 Nyeri/ pegal pd tengkuk
2
Fungsi saluran kemih
2 BAK banyak
3
2 Sering BAK malam hari
4
2 Ngompol
5
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor
< 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah
kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor
> 51 : masalah kesehatan kronis Berat
B. Fungsi Intelektual dan Kognitif
Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia
berdasarkan daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat
1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)
Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia

N
o
1
2
3
4
5
6

8
9
1
0

Item pertanyaan

Jawaban

Bena
r (1)

Sal
ah
(0)

Jam berapa sekarang


Tahun berapa sekarang
Tahun berapa Bp/Ibu lahir
Berapa umur Bp/ibu
Dimana alamat Bp/Ibu
Berapa Jml anggota
keluarga yg tinggal
bersama Bp/Ibu
Siapa nama anggota
keluarga yg tinggal
bersama Bp/Ibu.
Indonesia merdeka tahun
berapa
Siapa nama presiden RI
sekarang
Coba hitung terbalik dari
angka 20 ke 1
8

JUMLAH YG BENAR
Analisis Hasil :
Skor
Skor
Skor
Skor

0-3 : Fungsi Intelektual berat


4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan sedang
6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan ringan
9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan utuh

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)

No

Pertanyaan
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang
Musim apa sekarang
Tanggal berapa sekarang
Bulan apa sekarang
Hari apa sekarang
Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita
Apa nama propinsi kita
Apa nama kota kita
Apa nama kecamatan kita
Apa nama desa kita
Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1
Piring
nilai : 1
Sendok
nilai : 1
Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7

Jawaban

Skor
Skor
Terting
yg
gi
dicapai
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
9

10

11

93-7
86-7
79-7
72-7
Atau mengeja terbalik
WAHYU
U
Y
H
A
W
Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg
sudah ditanyakan pd no.3
mangkok
piring
sendok
Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia
diminta menyebut 2 benda yg
ditunjuk pemeriksa (benar
nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1
Buku nilai : 1
Lansia diminta mengulang
kata-kata pemeriksa: namun,
tanpa, apabila
Lansia diminta utk melakukan
3 perintah:,
ambil kertas itu dg tangan
kanan
lipatlah kertas menjadi 2
letakkan kertas dilantai
Lansia diminta utk membaca
& melakukan perintah
(berikan tulisan: pejamkan
mata anda, lansia
memejamkan mata)
Lansia dimanita menulis
kalimat secara spontan, 2kata
(subjek & predikat)
Lansia diminta menggambar
segi lima & berpotongan dg
segi lima membentuk segi
empat, disamping gambar ini

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

10

Total skor

30

Interprestasi :
Skor 0 10 : demensia berat
Skor 11 17 : demensia sedang
Skor 18 23 : demensia ringan
Skor 24 30 : normal

3. Status Fungsional (Modifkasi Indeks Kemandirian Katz)


Modifikasi Indeks kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan
aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/
bantuan orang lain. Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan
bukan pada kemampuan (artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu).

N
o
1
2
3
4
5

Aktiftas

Mandi
ri
(nilai
1)

Tergant
ung
(nilai 0)

Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan,


dan mengeringkan badan)
Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan
pakaian
Memakan makanan yg sdh disiapkan
Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah
11

6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6

bokong)
Dapat mengontrol pengeluaran feses
BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan
daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat
bantu (tongkat)
Menjalankan ibadah sesuai Agama
Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat
tidur,memasak, mencucu dll)
Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga
Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan
sendiri)
Menggunakan transpotasi umum utk pergi

Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis,


waktu)
Merencanakan & mengambil keputusan utk
kepentingan penggunaan uang, aktifitasan social yg
dilakukan & kebutuhan pelayanan kesehatan
1
Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan
7
keagamaan,
social,
rekreasi,
olah
raga,
&
menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri
Analisa hasil :
Skor 13 17 : mandiri
Skor 0 12 : ketergantungan

Penjelasan Status Fungsional


Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas
kehidupan sehari-hari yg berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/
tergantung dari klien dlm hal (makan, kontinen BAB/BAK, berpindah,
kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian).
Indeks
kemandirian
A

Keterangan
Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak),
berpindah, kekamar kecil, mandi, dan berpakain
12

B
C
D
E
F

G
Lain-lain

Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb


Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi
tambahan
Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi,
berpakaian,& 1 fungsi tambahan
Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, & 1 fungsi tambahan
Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kcil, berpindah, & 1 fungsi
tambahanketergantungan pd ke6 fungsi tsb.
Kemandirian dlm semua hal,
Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt
diklasifkasikan sbg C, D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan


pribadi aktif, kecuali secara spesifk akan digambarkan di bawah ini.
Pengkajian ini didasarkan pd kondisi actual klien dan bukan pd
kemampuan. Artinya, jika klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi,
dianggap sbg tdk melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
No
1

Jenis
kegiatan
Mandi

Berpakaian

Ke kamar
kecil

Berpindah

Kontinen

Makan

Keterangan
Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti
punggung/ ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi
sendiri sepenuhnya
Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian,
melepas pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya
sebagian
Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil
& menggunakan pispot
Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur
atau kursi, tdk melakukan satu atau lebih berpindah
Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan
kateter, pospot, enema, & pampers
Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya
sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari
piring & menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan
makanan parenteral (NGT).

13

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)


N
o
1
2

Pertanyakan (1 minggu terakhir)

Merasa puas dg kehidupan yg dialami


Banyak meninggalkan kesenangan &
aktifitas anda
Merasa bahwa kehidupan hampa

Sering merasa bosan

5
6

Penuh penghargaan akan masa depan


Mempunyai semangat yg baik setiap
waktu
Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt
diungkapkan
Merasa bahagia disebagian besar waktu
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada
anda
Sering merasa tdk berdaya

7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2

Keteranga
n
Ya
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Ya
Ya
Tida
k
ya
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k

Sering merasa gelisah & gugup


Memilih tinggal di rumah dari pada pergi
melakukan sesuatu yg bermanfaat
Sering merasa kawatir akan masa depan
Merasa mempunyai banyak masalah dg
daya ingat disbanding orang lain
Sekarang berfikir bahwa hidup
menyenangkan
Sering merasa merana

Ya
Tida
k
Tida
k
Tida
k

Merasa kurang bahagia


Sangat kawatir dg masa lalu
Merasa hidup ini menggairahkan
Merasa berat untuk memulai sesuatu hal
yg baru
Merasa dalam keadaan penuh semangat
Berfikir keadaan anda tdk ada harapan

Nila
i

Ya
Tida
k
ya
Tida
k
14

2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0

Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd


anda
Sering kesal dg hal yg sepele

Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k

Sering merasa ingin menangis


Merasa sulit berkonsentrasi
Menikmati tidur

Ya

Memilih menghindar dari pd perkumpulan


social
Mudah mengambil keputusan

Tida
k
Ya

Mempunyai pikiran yg jernih

Ya

Jumlah Item yg terganggu


Analisa Hasil:
: Terganggu
= nilai 1
: Normal

Skor
0 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan
s/p sedang
Skor 16 - 30 = depresi berat

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse


N
o
1

Pengkajian
Riwayat jatuh: apakah lansia pernah
jatuh dlm 3 bln terakhir

Diagnose sekunder: apakah lansia


memiliki lebih dari 1 penyakit

Skala
Tid
ak
Ya
Tid
ak
Ya

Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu


perawat
Kruk/ tongkat/ wolker
Berpegangan pd benda disekitar
(kursi,meja)
Terapi IV: apakah saat ini Lansia

Tid

Nilai

Ket

0
2
5
0
1
5
0
1
5
3
0
0
15

terpasang infus

ak
Ya

Gaya berjalan/ cara berpindah:


normal/ bed rest/ immobile (tdk dpt
bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga
Ada gangguan/ pincang/ diseret

Status mental: lansia menyadari


kondisi dirinya
Lansia mengalami keterbatasan
mental
Jumlah skala

Tid
ak
Ya

2
0
0

1
0
2
0
0
1
5

Keterangan:
Tingkat
resiko
Tidak beresiko
Resiko rendah

Nilai
MFS
0 - 24
25 - 50

Resiko tinggi

> 51

Tindakan
Perawatan dasar
Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh
standar
Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh
resiko tinggi

6. Inventaris depresi Beck


N

URAIAN
16

o
1

SKOR
E
KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt
menghadapinya
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya
Saya mersa sedih/ galau
Saya tdk merasa sedih
PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt
membaik
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan
Saya merasa kecil hati tentang masa depan
Saya tidak begitu pesimis
RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu)
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat
kegagalan
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya
Saya tdk merasa gagal
KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan
Saya tdk merasa tidak puas
RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik)
Saya tdk merasa benar-benar bersalah
TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dg diri saya sendiri
Saya tdk suka dg diri saya sendiri
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri
MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri
MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd
mereka semua

3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3

Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit


perasaan pd mereka

Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya


Saya tdk kehilangan minat pd orang lain

1
0
17

KERAGU-RAGUAN
tdk dpt membuat keputusan sama sekali
mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan
berusaha mengambil keputusan
membuat keputusan yg terbaik
PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya
KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan
sesuatu
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya
KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yg biasa
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya
ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya
Saya
Saya
Saya
Saya

1
0

1
1

1
2

1
3

3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0

Keterangan:
0 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 7 : depresi ringan
8 15 : depresi ringan
>16
: depresi berat

7. APGAR Keluarga
18

N
0
1

FUNGSI

URAIAN
Selal
u
(2)

ADAPTATI
ON

PARTNERS
HIP

GROWTH

AFECTION

RESOLVE

SKORE
Kadan
Tdk
g2
pernah
(1)
(0)

Saya puas bahwa saya dpt


kembali pd keluarga /temanteman saya utk membantu pd
waktu sesuatu menyusahkan
saya
Saya puas dg cara klg/ temanteman saya membicarakan
sesuatu dg saya dan
mengungkapkan masalah pd
saya
Saya puas dg cara keluarga/
temen-teman saya, menerima
& mendukung keininan saya utk
melakukan aktifitas/ arah baru
Saya puas dg cara keluarga/
teman-teman saya,
mengekpresikan afek &
berespon thdp emosi saya
seperti : marah, sedih,
mencintai
Saya puas dg cara keluarga/
temen-temen saya, dpt
menyediakan waktu bersamasama

Nilai Total

19