PEMANTAPAN MUTU PRA-ANALITIK PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
Posted by Riswanto on Sunday, July 11, 2010
Labels: Pemantapan Mutu, Pengumpulan Spesimen
Laboratorium klinik sebagai subsistem pelayanan kesehatan menempati posisi penting dalam
diagnosis invitro. Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium
diperlukan, yaitu : skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit, monitor
pengobatan dan prognosis penyakit. Oleh karena itu setiap laboratorium harus dapat
memberikan data hasil tes yang teliti, cepat dan tepat.
Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan penting, yaitu tahap
pra analitik, analitik dan pasca analitik. Pada umumnya yang sering sering diawasi dalam
pengendalian mutu hanya tahap analitik dan pasca analitik yang lebih cenderung kepada
urusan administrasi, sedangkan proses pra analitik kurang mendapat perhatian.
Kesalahan pada proses pra-analitik dapat memberikan kontribusi sekitar 61% dari total
kesalahan laboratorium, sementara kesalahan analitik 25%, dan kesalahan pasca analitik
14%. Proses pra-analitik dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : pra-analitik ekstra
laboratorium dan pra-analitik intra laboratorium. Proses-proses tersebut meliputi persiapan
pasien, pengambilan spesimen, pengiriman spesimen ke laboratorium, penanganan spesimen,
dan penyimpanan spesimen.
PERSIAPAN

PASIEN

Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan laboratorium bagi
pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan informasi mengenai
tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan persyaratan apa yang harus
dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar tidak menimbulkan
ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes yang kurang tepat atau
tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan interpretasi yang berbeda.
Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau paramedis sangat berpengaruh
terhadap hasil laboratorium; tidak diikutinya instruksi yang diberikan akan memberikan
penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama juga dapat terjadi bila keluarga
pasien
yang
merawat
tidak
mengikuti
instruksi
tersebut
dengan
baik.
Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari proses pra-analitik yang dapat
mempengaruhi keandalan pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat diidentifikasi
oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup variabel fisik pasien, seperti latihan fisik,
puasa, diet, stres, efek posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi alkohol, rokok,
kopi, obat adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal, pasca transfusi, pasca donasi, pasca
operasi, ketinggian. Karena variabel tersebut memiliki pengaruh yang kuat terhadap beberapa
variabel biokimia dan hematologi, maka gaya hidup individu dan ritme biologis pasien harus
selalu dipertimbangkan sebelum pengambilan sampel.
PERSIAPAN PENGUMPULAN SPESIMEN

Spesimen yang akan diperiksa laboratorium haruslah memenuhi persyaratan sebagai berikut :

Jenisnya sesuai jenis pemeriksaan

Volume mencukupi

Kondisi baik : tidak lisis, segar/tidak kadaluwarsa, tidak berubah warna, tidak berubah
bentuk, steril (untuk kultur kuman)

Pemakaian antikoagulan atau pengawet tepat

Ditampung dalam wadah yang memenuhi syarat

Identitas benar sesuai dengan data pasien

Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas pasien

harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, dsb) disertai
diagnosis atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan benar sesuai
dengan
pasien
yang
akan
diambil
spesimen.
Tanyakan persiapan yang telah dilakukan oleh pasien, misalnya diet, puasa. Tanyakan juga
mengenai obat-obatan yang dikonsumsi, minum alkohol, merokok, dsb. Catat apabila pasien
telah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, merokok, minum alkohol, pasca transfusi, dsb.
Catatan ini nantinya harus disertakan pada lembar hasil laboratorium.
1. Peralatan
Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

bersih, kering

tidak mengandung deterjen atau bahan kimia

terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen

sekali pakai buang (disposable)

steril (terutama untuk kultur kuman)

tidak retak/pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume
spesimen

2. Antikoagulan
Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah. Jenis
antikoagulan yang dipergunakan harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.

3. Pemilihan Lokasi Pengambilan Spesimen

Tentukan lokasi pengambilan spesimen sesuai dengan jenis spesimen yang diperlukan, seperti
:

Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena cephalic, atau
vena basilic). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau transfusi, bekas
luka, hematoma, oedema, canula, fistula

Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri
brachialis (lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).

Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan bagian
tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat yang
dipilih untuk pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah
seperti sianosis atau pucat.

Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang
mengalami infeksi, kecuali darah dan cairan otak.

4. Waktu Pengambilan
Penentuan waktu pengambilan spesimen penting untuk diperhatikan.

Umumnya pengambilan dilakukan pada waktu pagi (ideal)

Spesimen untuk kultur kuman diambil sebelum pemberian antibiotik

Spesimen untuk pemeriksaan GO diambil 2 jam setelah buang air yang terakhir

Spesimen untuk malaria diambil pada waktu demam

Spesimen untuk mikrofilaria diambil pada tengah malam

Spesimen dahak untuk pemeriksaan BTA diambil pagi hari setelah bangun tidur

Spesimen darah untuk pemeriksaan profil besi diambil pada pagi hari dan setelah
puasa 10-12 jam

PENGAMBILAN

SPESIMEN

Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen adalah :

1. Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar
sesuai dengan standard operating procedure (SOP) yang ada.
2. Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.

o Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada
yang menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi.
o Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi berdiri untuk
mencegah spesimen tumpah.
o Memindahkan spesimen darah dari syringe harus memperhatikan hal-hal
seperti berikut :

Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah sampling.

Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung perlahan-lahan

agar tidak terjadi hemolisis.

Untuk pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas, pemindahan sampel

ke dalam media dilakukan dengan cara aseptik

Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang ditambahkan tidak

keliru.

Homogenisasi segera darah yang menggunakan antikoagulan dengan

lembut perlahan-lahan. Jangan mengkocok tabung keras-keras agar
tidak hemolisis.

o Menampung spesimen urin

Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan

apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar

Sebaiknya pasien diinstruksikan membuang urine yang mula-mula

keluar sebelum mengumpulkan urine untuk diperiksa.

Untuk mendapatkan specimen

pembersihan lebih sempurna :

clean

catch

diperlukan

cara

Mulut uretra dibersihkan dengan sabun dan kemudian

membilasnya sampai bersih.

Penderita wanita harus lebih dulu membersihkan labia minora,

lalu harus merenggangkannya pada waktu kencing.

Perempuan yang sedang menstruasi atau yang mengeluarkan banyak

secret vagina, sebaiknya memasukkan tampon sebelum mengumpulkan
specimen.

Bagian luar wadah urine harus dibilas dan dikeringkan setelah

spesimen didapat dan keterangan tentang pemeriksaan harus jelas
dicantumkan.

o Menampung spesimen tinja

Sampel tinja sebaiknya berasal dari defekasi spontan. Jika sangat

diperlukan, sampel tinja juga dapat diperoleh dari pemeriksaan colok
dubur.

Masukkan sampel ke dalam wadah yang bersih, kering, tidak

terkontaminasi oleh bahan apapun, dapat ditutup rapat, dapat dibuka
dengan mudah dan bermulut lebar.

o Menampung spesimen dahakPenting untuk mendapatkan sekret bronkial dan

bukan ludah atau sekret hidung.

Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan

apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar. Untuk
pewarnaan BTA, jangan gunakan wadah yang mengandung bercak lilin
atau minyak, sebab zat ini dapat dilihat sebagai bintik-bintik tahan
asam dan dapat menyulitkan penafsiran.

Sebelum pengambilan spesimen, penderita diminta berkumur dengan

air, bila mungkin gosok gigi terlebih dulu. Bila memakai gigi palsu,
sebaiknya dilepas dulu.

Pada saat pengambilan spesimen, penderita berdiri tegak atau duduk

tegak

Penderita diminta untuk menarik nafas dalam 2 3 kali kemudian

keluarkan nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang kali
sampai dahak keluar.

Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung dalam wadah dengan

cara mendekatkan wadah ke mulut.

Amati keadaan dahak. Dahak yang memenuhi syarat pemeriksaan akan

tampak kental purulen dengan volume cukup ( 3 5 ml )

Tutup wadah dengan rapat untuk menghindari kontaminasi dari udara

dan secepatnya dikirim ke laboratorium.

Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan spesimen darah :

1. Pemasangan turniquet terlalu lama dapat menyebabkan :
o Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat
o pH menurun, hemokonsentrasi

o PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan

ke dalam sirkulasi darah
2. Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan
pH menurun
3. Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena) dapat menyebabkan :
o trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang
o kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat
4. Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan :
o natrium meningkat pada infus saline
o kalium meningkat pada infus KCl
o glukosa meningkat pada infus dextrose
o PPT, APTT memanjang pada infus heparine.
o kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit, trombosit, eritrosit
menurun pada semua jenis infus
5. Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan
homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.
6. Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase,
LDH, fosfatase asam total

IDENTIFIKASI SPESIMEN

Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan yang harus dilakukan karena
merupakan hal yang sangat penting. Pemberian identitas meliputi pengisian formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah spesimen. Keduanya
harus cocok sama. Pemberian identitas ini setidaknya memuat nama pasien, nomor ID atau
nomor rekam medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan pemberian identitas dapat
merugikan.
Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai tanda khusus pada label
dan formulir permintaan laboratorium.
PENGIRIMAN

SPESIMEN

KE

LABORATORIUM

Spesimen yang telah dikumpulkan harus segera dikirim ke laboratorium.

1. Sebelum mengirim spesimen ke laboratorium, pastikan bahwa spesimen telah
memenuhi persyaratan seperti yang tertera dalam persyaratan masing-masing
pemeriksaan.

2. Apabila spesimen tidak memenuhi syarat agar diambil / dikirim ulang.

3. Pengiriman spesimen disertai formulir permintaan yang diisi data yang lengkap.
Pastikan bahwa identitas pasien pada label dan formulir permintaan sudah sama.
4. Secepatnya spesimen dikirim ke laboratorium. Penundaan pengiriman spesimen ke
laboratorium dapat dilakukan selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan
spesimen. Penundaan terlalu lama akan menyebabkan perubahan fisik dan kimiawi
yang dapat menjadi sumber kesalahan dalam pemeriksaan, seperti :
o Penurunan kadar natrium ( Na+ ), glukosa darah, angka lekosit, angka
trombosit.
o Perubahan morfologi sel darah pada pemeriksaan mikroskopik
o PPT / APTT memanjang.
o Peningkatan kadar kalium ( K+ ), phosphate, LDH, SGPT.
o Lisisnya sel pada sample LCS, transudat, eksudat.
o Perkembangbiakan bakteri
o Penundaan pengiriman sampel urine :

Unsur-unsur yang berbentuk dalam urine (sediment), terutama sel-sel

eritrosit, lekosit, sel epitel dan silinder mulai rusak dalam waktu 2 jam.

Urat dan fosfat yang semula larut akan mengendap, sehingga

menyulitkan pemeriksaan mikroskopik atas unsur-unsur lain.

Bilirubin dan urobilinogen teroksidasi bila berkepanjangan terkena

sinar matahari.

Bakteri-bakteri akan berkembang biak yang akan menyebabkan

terganggunya pemeriksaan bakteriologis dan pH.

Jamur akan berkembang biak

Kadar glukosa mungkin menurun dan kalau semula ada, zat-zat keton
dapat menghilang.Apabila akan ditunda pengirimannya dalam waktu
yang lama spesimen harus disimpan dalam refrigerator/almari es pada
suhu 2 8 oC paling lama 8 jam.

5. Pengiriman sample sebaiknya menggunakan wadah khusus, misalnya berupa kotak

atau tas khusus yang tebuat dari bahan plastik, gabus (styro-foam) yang dapat ditutup
rapat dan mudah dibawa.

PENANGANAN SPESIMEN

Identifikasi dan registrasi spesimen

Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius

Patuhi cara pengambilan spesimen dan pengisian tabung yang benar

Gunakan sentrifus yang terkalibrasi

Segera pisahkan plasma atau serum dari darah dalam tabung lain, tempeli label

Segera distribusikan spesimen ke ruang pemeriksaan

PENYIMPANAN SPESIMEN

Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan

dikirim ke laboratorium lain

Lama penyimpanan harus memperhatikan, jenis pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya

Hindari penyimpanan whole blood di refrigerator

Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak-balik beberapa kali dan
terlarut sempurna. Hindari terjadinya busa.

Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan konfirmasi / pengulangan

Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8C, suhu kamar, suhu -20C,
-70C atau -120C jangan sampai terjadi beku ulang.

Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau serum, maka
plasma atau serum dipisahkan dulu baru kemudian disimpan.

Memberi bahan pengawet pada spesimen

Menyimpan formulir permintaan lab di tempat tersendiri

Waktu penyimpanan spesimen dan suhu yang disarankan :

Kimia klinik : 1 minggu dalam referigerator

Imunologi : 1 minggu dalam referigerator

Hematologi : 2 hari pada suhu kamar

Koagulasi : 1 hari dalam referigerator

Toksikologi : 6 minggu dalam referigerator

Blood grouping : 1 minggu dalam referigerator

Siapa yang Terlibat Dalam Proses Pra-Analitik?

Selalu ada beberapa orang yang terlibat dalam proses pra-analitik, yaitu pasien, dokter,
paramedis/perawat, petugas layanan transportasi, analis dan dokter laboratorium; mereka
semua berbagi tanggung jawab terhadap mutu bahan spesimen dan harus memahami
pentingnya tahap pra-analtik, serta mengenali kemungkinan penyebab kesalahan dan
konsekuensi
mereka
untuk
hasil
pemeriksaan.
Komunikasi antara dokter, paramedis/perawat, petugas layanan transportasi, analis dan dokter
laboratorium harus selalu ditingkatkan dalam bentuk komunikasi langsung, telepon, atau
media lainnya. Lebih baik kalau laboratorium dapat membuat pedoman atau semacam SOP
mengenai pengumpulan spesimen untuk penggunaan oleh bagian lain. Pedoman tersebut
harus ditinjau ulang oleh supervisor laboratorium. Laboratorium juga perlu menetapkan
prosedur untuk penanganan spesimen dan prosedur untuk manajemen spesimen (penerimaan
atau penolakan spesimen).