PEMANTAPAN MUTU PRA-ANALITIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Posted by Riswanto on Sunday, July 11, 2010

Labels: Pemantapan Mutu, Pengumpulan Spesimen
Laboratorium klinik sebagai subsistem pelayanan kesehatan menempati posisi penting dalam
diagnosis invitro. Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium
diperlukan, yaitu : skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit, monitor pengobatan
dan prognosis penyakit. Oleh karena itu setiap laboratorium harus dapat memberikan data hasil
tes yang teliti, cepat dan tepat.

Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan penting, yaitu tahap pra
analitik, analitik dan pasca analitik. Pada umumnya yang sering sering diawasi dalam
pengendalian mutu hanya tahap analitik dan pasca analitik yang lebih cenderung kepada urusan
administrasi, sedangkan proses pra analitik kurang mendapat perhatian.

Kesalahan pada proses pra-analitik dapat memberikan kontribusi sekitar 61% dari total kesalahan
laboratorium, sementara kesalahan analitik 25%, dan kesalahan pasca analitik 14%. Proses pra-
analitik dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : pra-analitik ekstra laboratorium dan pra-analitik
intra laboratorium. Proses-proses tersebut meliputi persiapan pasien, pengambilan spesimen,
pengiriman spesimen ke laboratorium, penanganan spesimen, dan penyimpanan spesimen.

PERSIAPAN PASIEN
Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan laboratorium bagi
pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan informasi mengenai
tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan persyaratan apa yang harus
dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar tidak menimbulkan ketakutan
atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes yang kurang tepat atau tidak sesuai
dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan interpretasi yang berbeda. Ketaatan pasien akan
instruksi yang diberikan oleh dokter atau paramedis sangat berpengaruh terhadap hasil
laboratorium; tidak diikutinya instruksi yang diberikan akan memberikan penilaian hasil
laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama juga dapat terjadi bila keluarga pasien yang
merawat tidak mengikuti instruksi tersebut dengan baik.

Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari proses pra-analitik yang dapat
mempengaruhi keandalan pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat diidentifikasi
oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup variabel fisik pasien, seperti latihan fisik, puasa,
diet, stres, efek posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi alkohol, rokok, kopi, obat
adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal, pasca transfusi, pasca donasi, pasca operasi,
ketinggian. Karena variabel tersebut memiliki pengaruh yang kuat terhadap beberapa variabel
biokimia dan hematologi, maka gaya hidup individu dan ritme biologis pasien harus selalu
dipertimbangkan sebelum pengambilan sampel.

PERSIAPAN PENGUMPULAN SPESIMEN

Spesimen yang akan diperiksa laboratorium haruslah memenuhi persyaratan sebagai berikut :
  Jenisnya sesuai jenis pemeriksaan

 Volume mencukupi

 Kondisi baik : tidak lisis, segar/tidak kadaluwarsa, tidak berubah warna, tidak berubah
bentuk, steril (untuk kultur kuman)

 Pemakaian antikoagulan atau pengawet tepat

 Ditampung dalam wadah yang memenuhi syarat

 Identitas benar sesuai dengan data pasien

Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas pasien harus
ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, dsb) disertai diagnosis
atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan benar sesuai dengan pasien
yang akan diambil spesimen.

Tanyakan persiapan yang telah dilakukan oleh pasien, misalnya diet, puasa. Tanyakan juga
mengenai obat-obatan yang dikonsumsi, minum alkohol, merokok, dsb. Catat apabila pasien
telah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, merokok, minum alkohol, pasca transfusi, dsb.
Catatan ini nantinya harus disertakan pada lembar hasil laboratorium.

1. Peralatan
Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

 bersih, kering

 tidak mengandung deterjen atau bahan kimia

 terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen

 sekali pakai buang (disposable)

 steril (terutama untuk kultur kuman)

 tidak retak/pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume
spesimen

2. Antikoagulan
Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah. Jenis
antikoagulan yang dipergunakan harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.

3. Pemilihan Lokasi Pengambilan Spesimen

Tentukan lokasi pengambilan spesimen sesuai dengan jenis spesimen yang diperlukan, seperti :

 Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena cephalic, atau vena
basilic). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau transfusi, bekas luka,
hematoma, oedema, canula, fistula

 Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri brachialis
(lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).

 Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan bagian tepi
atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat yang dipilih untuk
pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah seperti sianosis atau
pucat.

 Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang mengalami
infeksi, kecuali darah dan cairan otak.

4. Waktu Pengambilan
Penentuan waktu pengambilan spesimen penting untuk diperhatikan.

 Umumnya pengambilan dilakukan pada waktu pagi (ideal)

 Spesimen untuk kultur kuman diambil sebelum pemberian antibiotik

 Spesimen untuk pemeriksaan GO diambil 2 jam setelah buang air yang terakhir

 Spesimen untuk malaria diambil pada waktu demam

 Spesimen untuk mikrofilaria diambil pada tengah malam

 Spesimen dahak untuk pemeriksaan BTA diambil pagi hari setelah bangun tidur

 Spesimen darah untuk pemeriksaan profil besi diambil pada pagi hari dan setelah puasa
10-12 jam

PENGAMBILAN SPESIMEN
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen adalah :
1. Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar
sesuai dengan standard operating procedure (SOP) yang ada.
2. Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.
o Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada yang
menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi.
o Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi berdiri untuk
mencegah spesimen tumpah.
o Memindahkan spesimen darah dari syringe harus memperhatikan hal-hal seperti
berikut :
 Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah sampling.
 Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung perlahan-lahan agar
tidak terjadi hemolisis.
 Untuk pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas, pemindahan sampel ke
dalam media dilakukan dengan cara aseptik
 Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang ditambahkan tidak
keliru.
 Homogenisasi segera darah yang menggunakan antikoagulan dengan
lembut perlahan-lahan. Jangan mengkocok tabung keras-keras agar tidak
hemolisis.
o Menampung spesimen urin
 Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan
apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar
 Sebaiknya pasien diinstruksikan membuang urine yang mula-mula keluar
sebelum mengumpulkan urine untuk diperiksa.
 Untuk mendapatkan specimen clean catch diperlukan cara pembersihan
lebih sempurna :
 Mulut uretra dibersihkan dengan sabun dan kemudian
membilasnya sampai bersih.
 Penderita wanita harus lebih dulu membersihkan labia minora, lalu
harus merenggangkannya pada waktu kencing.
 Perempuan yang sedang menstruasi atau yang mengeluarkan banyak
secret vagina, sebaiknya memasukkan tampon sebelum mengumpulkan
specimen.
 Bagian luar wadah urine harus dibilas dan dikeringkan setelah spesimen
didapat dan keterangan tentang pemeriksaan harus jelas dicantumkan.
o Menampung spesimen tinja
 Sampel tinja sebaiknya berasal dari defekasi spontan. Jika sangat
diperlukan, sampel tinja juga dapat diperoleh dari pemeriksaan colok
dubur.
 Masukkan sampel ke dalam wadah yang bersih, kering, tidak
terkontaminasi oleh bahan apapun, dapat ditutup rapat, dapat dibuka
dengan mudah dan bermulut lebar.
o Menampung spesimen dahakPenting untuk mendapatkan sekret bronkial dan
bukan ludah atau sekret hidung.
 Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan
apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar. Untuk
 pewarnaan BTA, jangan gunakan wadah yang mengandung bercak lilin
atau minyak, sebab zat ini dapat dilihat sebagai bintik-bintik tahan asam
dan dapat menyulitkan penafsiran.
 Sebelum pengambilan spesimen, penderita diminta berkumur dengan air,
bila mungkin gosok gigi terlebih dulu. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya
dilepas dulu.
 Pada saat pengambilan spesimen, penderita berdiri tegak atau duduk tegak
 Penderita diminta untuk menarik nafas dalam 2 – 3 kali kemudian
keluarkan nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang kali
sampai dahak keluar.
 Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung dalam wadah dengan cara
mendekatkan wadah ke mulut.
 Amati keadaan dahak. Dahak yang memenuhi syarat pemeriksaan akan
tampak kental purulen dengan volume cukup ( 3 – 5 ml )
 Tutup wadah dengan rapat untuk menghindari kontaminasi dari udara dan
secepatnya dikirim ke laboratorium.

Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan spesimen darah :

1. Pemasangan turniquet terlalu lama dapat menyebabkan :

o Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat
o pH menurun, hemokonsentrasi
o PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan ke
dalam sirkulasi darah
2. Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan pH
menurun
3. Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena) dapat menyebabkan :
o trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang
o kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat
4. Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan :
o natrium meningkat pada infus saline
o kalium meningkat pada infus KCl
o glukosa meningkat pada infus dextrose
o PPT, APTT memanjang pada infus heparine.
o kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit, trombosit, eritrosit
menurun pada semua jenis infus
5. Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan
homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.
6. Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase, LDH,
fosfatase asam total

IDENTIFIKASI SPESIMEN
Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan yang harus dilakukan karena
merupakan hal yang sangat penting. Pemberian identitas meliputi pengisian formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah spesimen. Keduanya harus cocok
sama. Pemberian identitas ini setidaknya memuat nama pasien, nomor ID atau nomor rekam
medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan pemberian identitas dapat merugikan.
Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai tanda khusus pada label dan
formulir permintaan laboratorium.

PENGIRIMAN SPESIMEN KE LABORATORIUM

Spesimen yang telah dikumpulkan harus segera dikirim ke laboratorium.

1. Sebelum mengirim spesimen ke laboratorium, pastikan bahwa spesimen telah memenuhi

persyaratan seperti yang tertera dalam persyaratan masing-masing pemeriksaan.
2. Apabila spesimen tidak memenuhi syarat agar diambil / dikirim ulang.
3. Pengiriman spesimen disertai formulir permintaan yang diisi data yang lengkap. Pastikan
bahwa identitas pasien pada label dan formulir permintaan sudah sama.
4. Secepatnya spesimen dikirim ke laboratorium. Penundaan pengiriman spesimen ke
laboratorium dapat dilakukan selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan spesimen.
Penundaan terlalu lama akan menyebabkan perubahan fisik dan kimiawi yang dapat
menjadi sumber kesalahan dalam pemeriksaan, seperti :
o Penurunan kadar natrium ( Na+ ), glukosa darah, angka lekosit, angka trombosit.
o Perubahan morfologi sel darah pada pemeriksaan mikroskopik
o PPT / APTT memanjang.
o Peningkatan kadar kalium ( K+ ), phosphate, LDH, SGPT.
o Lisisnya sel pada sample LCS, transudat, eksudat.
o Perkembangbiakan bakteri
o Penundaan pengiriman sampel urine :
 Unsur-unsur yang berbentuk dalam urine (sediment), terutama sel-sel
eritrosit, lekosit, sel epitel dan silinder mulai rusak dalam waktu 2 jam.
 Urat dan fosfat yang semula larut akan mengendap, sehingga menyulitkan
pemeriksaan mikroskopik atas unsur-unsur lain.
 Bilirubin dan urobilinogen teroksidasi bila berkepanjangan terkena sinar
matahari.
 Bakteri-bakteri akan berkembang biak yang akan menyebabkan
terganggunya pemeriksaan bakteriologis dan pH.
 Jamur akan berkembang biak
 Kadar glukosa mungkin menurun dan kalau semula ada, zat-zat keton
dapat menghilang.Apabila akan ditunda pengirimannya dalam waktu yang
lama spesimen harus disimpan dalam refrigerator/almari es pada suhu 2 –
8 oC paling lama 8 jam.
5. Pengiriman sample sebaiknya menggunakan wadah khusus, misalnya berupa kotak atau
tas khusus yang tebuat dari bahan plastik, gabus (styro-foam) yang dapat ditutup rapat
dan mudah dibawa.
PENANGANAN SPESIMEN

 Identifikasi dan registrasi spesimen

 Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius

 Patuhi cara pengambilan spesimen dan pengisian tabung yang benar

 Gunakan sentrifus yang terkalibrasi

 Segera pisahkan plasma atau serum dari darah dalam tabung lain, tempeli label

 Segera distribusikan spesimen ke ruang pemeriksaan

PENYIMPANAN SPESIMEN

 Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan dikirim
ke laboratorium lain

 Lama penyimpanan harus memperhatikan, jenis pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya

 Hindari penyimpanan whole blood di refrigerator

 Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak-balik beberapa kali dan terlarut
sempurna. Hindari terjadinya busa.

 Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan konfirmasi / pengulangan

 Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8ºC, suhu kamar, suhu -20ºC,
-70ºC atau -120ºC jangan sampai terjadi beku ulang.

 Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau serum, maka plasma
atau serum dipisahkan dulu baru kemudian disimpan.

 Memberi bahan pengawet pada spesimen

 Menyimpan formulir permintaan lab di tempat tersendiri

Waktu penyimpanan spesimen dan suhu yang disarankan :

  Kimia klinik : 1 minggu dalam referigerator

 Imunologi : 1 minggu dalam referigerator

 Hematologi : 2 hari pada suhu kamar

 Koagulasi : 1 hari dalam referigerator

 Toksikologi : 6 minggu dalam referigerator

 Blood grouping : 1 minggu dalam referigerator

Siapa yang Terlibat Dalam Proses Pra-Analitik?

Selalu ada beberapa orang yang terlibat dalam proses pra-analitik, yaitu pasien, dokter,
paramedis/perawat, petugas layanan transportasi, analis dan dokter laboratorium; mereka semua
berbagi tanggung jawab terhadap mutu bahan spesimen dan harus memahami pentingnya tahap
pra-analtik, serta mengenali kemungkinan penyebab kesalahan dan konsekuensi mereka untuk
hasil pemeriksaan.

Komunikasi antara dokter, paramedis/perawat, petugas layanan transportasi, analis dan dokter
laboratorium harus selalu ditingkatkan dalam bentuk komunikasi langsung, telepon, atau media
lainnya. Lebih baik kalau laboratorium dapat membuat pedoman atau semacam SOP mengenai
pengumpulan spesimen untuk penggunaan oleh bagian lain. Pedoman tersebut harus ditinjau
ulang oleh supervisor laboratorium. Laboratorium juga perlu menetapkan prosedur untuk
penanganan spesimen dan prosedur untuk manajemen spesimen (penerimaan atau penolakan
spesimen).
Page 2

Setelah diambil darah atau menyerahkan sampel urine, sprema, sputum, dan lain - lain kepada
petugas, pernah terpikir apa yang akan dialami sampel Anda selama di laboratorium, sampai
keluar menjadi hasil dalam lembaran - lembaran kertas atau softcopy? Atau penasaran mengapa
tutup tabung darahnya berwarna - warni?

Hasil pemeriksaan di laboratorium ditentukan oleh kualitas sampel yang diperiksa. Sampel yang
baik dituntut untuk menggambarkan dengan baik dan akurat kondisi tubuh dan apa yang terjadi
dalam tubuh pasien, karena itu harus diambil dan dikumpulkan dengan cara yang tepat, baik oleh
petugas kesehatan yang terlatih, atau oleh pasien sendiri.

Saat sampel sudah dikumpulkan dengan cara yang baik, sampel harus disiapkan, dipisahkan,
disimpan atau dikirim dengan cara yang tepat pula, sebelum kemudian diperiksa/diproses pada
alat.

SOP (Standard Operating Procedure), Instruksi Kerja, dan Pedoman untuk Penanganan Sampel -
Ketiga proses terakhir ini, yaitu penyiapan, pemisahan, penyimpanan dan pengiriman sampel
termasuk dalam proses penanganan sampel (specimen handling). Proses penanganan sampel di
laboratorium diatur dengan rinci pada prosedur operasional standar (SOP), yang didukung oleh
Instruksi Kerja dan Pedoman yang harus diikuti oleh petugas, yang bertujuan untuk memastikan
agar sampel yang akan digunakan memenuhi persyaraan yang ditetapkan, sehingga menjamin
keakuratan hasil pemeriksaan.

Penanganan Sampel dimulai dari Pemilihan Tabung - Proses penanganan sampel sebenarnya
sudah dimulai sebelum sampel diambil/dikumpulkan, yaitu pada pemilihan dan persiapan
tabung/wadah sampel. Tabung sampel darah misalnya, tergantung jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan nantinya, memerlukan zat tambahan khusus yang berbeda - beda untuk menjaga agar
sampel tetap stabil sampai diperiksa. Zat tambahan ini dilapiskan pada dinding tabung saat
diproduksi di pabrik. Untuk membedakan tabung berdasarkan zat tambahan, tutup tabung diberi
warna berbeda - beda, seperti merah, kuning, ungu, hijau, dll. Warna tutup tabung dan zat
tambahan ini sudah distandarisasi, sehingga meskipun diproduksi oleh pabrik yang berbeda,
tetap mengikuti ketentuan yang sama.
Sebagai contoh, misalnya tabung dengan tutup berwarna ungu/lavender mengandung EDTA
(garam kalium, atau K2EDTA). Adanya EDTA mencegah darah membeku selama persiapan
pemeriksaan, dan tabung ini digunakan untuk pemeriksaan penghitungan sel darah.

Hal - hal lain yang harus diperhatikan selama penanganan sampel adalah suhu, cahaya,
pelabelan, pengemasan (jika dengan alasan tertentu, sampel tidak diperiksa di tempat, namun
dirujuk ke tempat lain), transportasi, keselamatan petugas.

Penanganan Sampel yang Tepat untuk Keselamatan Pasien dan Petugas

Hasil labpratorium akan membantu dokter menegakkan diagnosa. Karena itu kesalahan pada
penanganan sampel, yang tentu saja berakibat pada hasil pemeriksaan yang tidak akurat, sangat
mungkin mempengaruhi diagnosa dokter, dan pada akhirnya akan memperngaruhi keselamatan
pasien. Di sisi lain, semua sampel harus dianggap sebagai infeksius, atau dapat menularkan
penyakit. Karena itu penanganan yang tepat juga akan melindungi petugas laboratorium dari
kemungkinan terinfeksi oleh sampel yang ditanganinya.

Di Prodia, tahap penanganan sampel ini dinilai sebagai titik kritis, yang memerlukan perhatian
besar. Ada SOP yang didukung oelh lebih dari 15 instruksi kerja yang mengatur hal ini, dan
harus diikuti dengan seksama oleh petugas. Karena pada tahap ini keselamatan pasien, petugas
dan lingkunganlah yang menjadi taruhannya.