PENJELASAN

1. Yang perlu diisi adalah sel yang berwarna putih.

2. Sebaiknya anda mengubah background window text ke warna yang lebih gelap, sehingga sel ya
putih akan kontras kelihatan. Sel warna putih tidak mengganggu hasil pencetakan.
Bentuk formulir Nota Retur dan Nota Pembatalan telah memenuhi ketentuan "paling sedi
3.
sebagaimana dimaksud Pasal 4 ayat (2) dan Pasal 5 ayat (2) PMK-65/PMK.03/2010. Dengan de
boleh :
a.
b.
4. Dalam hal Pembeli / Penerima Jasa bukan Pengusaha Kena Pajak, nota retur dibuat paling s
rangkap 3 (tiga), dan lembar ke-3 harus disampaikan ke Kantor Pelayanan Pajak tempat Pembeli t

PENJELASAN
Yang perlu diisi adalah sel yang berwarna putih.
Sebaiknya anda mengubah background window text ke warna yang lebih gelap, sehingga sel yang berwarna
putih akan kontras kelihatan. Sel warna putih tidak mengganggu hasil pencetakan.
Bentuk formulir Nota Retur dan Nota Pembatalan telah memenuhi ketentuan "paling sedikit memuat"
sebagaimana dimaksud Pasal 4 ayat (2) dan Pasal 5 ayat (2) PMK-65/PMK.03/2010. Dengan demikian anda
boleh :
Merubah besarnya ukuran yang sesuai dengan keperluan
Menambah keterangan lain yang diperlukan (misalnya menambah logo perusahaan)
Dalam hal Pembeli / Penerima Jasa bukan Pengusaha Kena Pajak, nota retur dibuat paling sedikit dalam
rangkap 3 (tiga), dan lembar ke-3 harus disampaikan ke Kantor Pelayanan Pajak tempat Pembeli terdaftar.

NOTA RETUR
Nomor : 000
Atas Faktur Pajak Nomor :
Nama
Alamat

:
:

NPWP

Nama
Alamat

:
:

NPWP

000.000.00.00000000
Pembeli Barang Kena Pajak

Tanggal :

Kepada Penjual

No.
Urut

Macam dan Jenis BKP

Jumlah Harga Jual BKP yang dikembalikan

Kuantum

Harga Satuan
Harga Jual BKP
menurut Faktur
Pajak
(Rp)
(Rp)

###

PPN yang diminta kembali

PPnBM yang diminta kembali

Diisi nam
tanggal p

Diisi nama
menand

Lembar ke-1 : untuk PKP Penjual

Lembar Ke :
1

Pilih lembarnya
dulu sebelum
mencetak

Diisi nama kota dan

tanggal penerbitan FP

Diisi nama yang berhak

menandatangani FP

NOTA PEMBATALAN
Nomor : 000
Atas Faktur Pajak Nomor :
Nama
Alamat

:
:

NPWP

Nama
Alamat

:
:

NPWP

000.000.00.00000000
Penerima Jasa Kena Pajak

Tanggal :

Kepada Pemberi Jasa Kena Pajak

No.
Urut

Jasa Kena Pajak yang dibatalkan

Penggantian JKP
(Rp)

Jumlah Penggantian JKP yang dibatalkan

PPN yang diminta kembali

Diisi nam
tanggal p

Lembar ke-3 : untuk KPP tempat Penerima JKP terdaftar (dalam hal Penerima JKP bukan PKP)

Diisi nama
menand

Lembar Ke :
3

Pilih lembarnya
dulu sebelum
mencetak

Diisi nama kota dan

tanggal penerbitan FP

Diisi nama yang berhak

menandatangani FP