Kata

triage

berasal

dari

bahasa

Perancis

trier

yang

artinya

mengelompokkan/ mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata trier mengacu

pada penapisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan
untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus
dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta faslitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang
memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Tujuan
triage yaitu memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD
dan menetapkan prioritas penanganannya. (Oman, 2000 : 1)
Triage merupakan kunci utama dari managemen medis penanganan
disaster.

Dengan

pelaksanaan

triage

yang

akurat

akan

membantu

menyelamatkan banyak korban bencana maupun korban perang secara

maksimal.
Triage juga berarti suatu sistem pemisahan pasien atau mengkategorikan
pasien berdasarkan kegawatannya yang memerlukan tindakan segera.
Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat
ringannya kondisi. Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses
Association), perawat gawat darurat harus memberlakukan triage untuk semua
pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan
kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi
pasien sepanjang sistem tersebut. (Iyer, P., 2004;259).
1. SOAL :
Prinsip dan tipe triage!

PEMBAHASAN:
Prinsip dari triage :
a. Triase harus cepat dan tepat
Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang
menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian
kegawatdaruratan
b. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat
Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada
proses pengkajian
c. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan
Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika
ada informasi yang adekuat dan data yang akurat
d. Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi
Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan
memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai
pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan
pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan
e. Kepuasan pasien tercapai

Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai

kepuasan pasien

Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan

membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis

Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien,

atau teman

(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh

perawat di ruang gawat darurat antara lain :
a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus
menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan
memberikan asuhan yang nyaman untuk klien
b) Cepat

dan

tepat

dalam

melakukan

triage,

menetapkan

diagnose

keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan

c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikologi klien
d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan
klien
e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan
tepat
g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu
dijaga.

Tipe Triage :
Ada beberapa Tipe triage, yaitu :
a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system
kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbedabeda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien
menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan
evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif
dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu
berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu
tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke
kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada korban
bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu.
c. Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan
intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan.
Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban
yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang
terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki
kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang

cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka
ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami
luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada
transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka.
d. Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding
dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan
pendekatan yang paling baik karena jika gagal untuk mencapai tujuan misi
akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi
yang lebih besar.
e. Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya
kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah masal

dengan

radiasi, kontaminasi biologis dan kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan

pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S.,
2008;2)

2. SOAL :
Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien!
PEMBAHASAN :
Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi
umum yang dipakai :
a)

Three Categories Triage System

Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :

 Prioritas utama
Prioritas kedua
Prioritas rendah
Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas
dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup

b)

Four Categories Triage System

Terdiri dari :
Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus
sesegera mungkin)
Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)
Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera
dilakukan)
Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)

c)

Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan
seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan
kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut :
1)

Ventilasi / pernapasan

2)

Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)

3)

Status neurology

Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam

nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus
diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut :

The Walking Wounded

Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban,
untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian
dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih
lanjut

Critical/ Immediate
Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan
kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan
criteria pengkajian :
respirasi >30x/menit
tidak ada denyut nadi
tidak sadar/kesadaran menurun

Delayed
Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak
mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu
untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi,
dengan criteria
Respirasi <30x/menit
Ada denyut nadi
Sadar/ respon kesadaran normal

 Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka
dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency
Hospital Singapore, 2009).
Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya :
1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih
antara status mendesak atau tidak mendesak. Berdasarkan klasifikasi ini
pasien dikirim ke ruang tunggu atau area perawatan akut. Tidak ada tes
diagnostik permulaan yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data
subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah
satu dari tiga prioritas pengobatan berikut ini : gawat darurat, mendesak,
atau ditunda. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic pendahuluan, dan
pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak
ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3) Comprehensive
Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan
dokter dan perawat dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang
diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer,
keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif. Tes diagnostic
pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau
ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji
ulang setiap 15 sampai 60 menit (Rea, 1987).

Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan
Prioritas Perawatannya, antara lain :
a. Gawat Darurat (P1)
Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu
tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma
mayor dengan perdarahan hebat
b. Gawat Tidak Darurat (P2)
Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan
darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter
specialis. Misalnya : pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan
lainya.
c. Darurat Tidak Gawat (P3)
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan
darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitif. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya:
laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis media dan lainya.
d. Tidak Gawat Tidak Darurat
Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan
tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya (ENA, 2001;Iyer, 2004).
Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale
Katago

Definisi

Waktu

Keluhan

ri

tingkat

yang

tentang

khas

Triage

ketajam

ditargetka

kasus

an

n di dalam untuk
dimana

dilihat di

yang Diagnose Sementara

pasien

dalam

harus

target

dilihat

waktu

(menit)
1

Henti

si dan

pasien

en

jantung
Henti trauma
Trauma

dengan

it

Resusita

sakit
kritis

90%

Trauma shock
Pneumotorak

traumatic
Luka bakar

mayor
Shock
Ancaman

pada wajah
dengan jalan

kematian

nafas yang

karena

terganggu
Luka dikepala

Asma
Respiratory

dengan
penurunan

disstres
Pasien tidak
sadar
Amputasi

kesadaran
Luka tebuka

mayor
Luka

pada dada
Hipoglikemi
Overdosis

trycylic
Kebocoran

dikepala
dengan

pembuluh darah

menyebab

auota pada

kan
periubahan
mental

abdomen
Akut myokard
infark dengan

 Nyeri

atau tanpa

dada

seperti AMI
perdrhan
pada
gastro

komplikasi
Status asma
Status epilepsy
Multivel trauma

mayor
Gagal jantung

grate 4
Unstable angina

pectoris
Stroke akut

dengan
shock atau
tanpa
shock
Iskemia

dengan
perubahan
mental

Emerge

45 menit

85 %

ncy

memerlu

Peningkatan
osmular

seperti AMI
Overdosis

ketotic diabetes
Diabetes

obat
Kekakuan

ketoasidosis
Fraktur multifel

kan

pada nyeri

ambulan
)

tidak

mayor
(tidak

Nyeri dada

abdomen
Perdaraha
n

dengan
TTV

tulang rusuk
Nyeri dada
Epligotis
Kehamilan

pada

gastro

non

ektofik
Fraktur mayor
Asma bronchial
Apendiksitis
akut

normal
Perdaraha

Retensi urinary

akut
Bronkopenemon

ia
Perdarahan

vagina

akut
dengan

gastrointestinal

TTV

dengan

normal
Trauma

normal
Koleksititis
Sepsis
berat

tanpa shock
Stroke akut
Pyelonepritis

akut
Kanker

parah
Cedera

komplikasi
Obstruksi

kepala

intestinal
Overdosis obat

sedang
(non

ambulan)
Status
sakit
kepala

TTV

dengan

dengan
perubahan

muntah
Asma

sedang
Infeksi
paru
dengan
penurunan
pernapasa

tanpa

status mental

Muntah
yang terusmenerus

Emerge

60 menit

80%

Cedera pada

Cedera

pada

ncy

kepala,

kepala

tanpa

minor

alergi,

(ambula

tidak

muntah
Fraktur clavicula
Sprain
Migrant
Otitis
media

muntah,

n)

trauma akut
minor, sprain
akut,

eksterna
Refluk

sakit
gastroistetinal
Gejala

kepala, sakit
sedang,

disminore
Gatroenteritis

aborsi.
akut
Vomiting
Gigitan
serangga,
dan

ular

binatang

yang berbisa
Hiperpyrexia
Urtikaria
4

Tidak

120 menit

75 %

emergen

trauma
lama

cy

dengan

gejala sisa
sakit

Bekas luka lama

Kelainan
diformitas dari

tulang
Kontraktur sendi
Fraktur

teggorokan

OPERASI YANG

tanpa

TIDAK GAWAT
Diskolasi tanpa

masalah
pernapasa

n
proses

perubahan yang

pembedaha

kronik pada luka

Cronic sprain
Gumpalan dingin

n yang tidak

dan bengkak

yang

tidak gawat
permintaan
tindakan
yang

gawat
kondisi
mata

gejala sisa
Tidak terjadi

pada badan
Vena varicocel
Sirkumsisi
Penghilangan

tattoo
Penghilangan
keloid
KELEMAHAN

tidak

berbahaya
masalah
pada

kulit

yang

tidak

gawat

PADA BADAN
Kelumpuhan

pada selebral
Post polio
Hemiplegia
Stroke yang lama
Paralisis
yang
berkepanjangan
Osteoartitis
KONDISI MATA
YANG TIDAK

GAWAT
Gangguan

retraksi mata
Ptreygium
Katarak
Kerusakan

penglihatan
Squint
KONDISI THT
YANG TIDAK

GAWAT
Renitis kronis
Gangguan

pendengaran
Polip hidung
Serumen

di

telinga
III KEADAAN UMUM
Keadaan
umum
gejala kronis yang
berupa

kelelahan

dan dyspepsia
Infeksi saluran nafas
atas tanpa demam
Batuk kronis
Masalah
social
masalah psikomatik
Nyeri kepala
Insomnia
(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore
general hospital)

Kategori
T1 (I)

T2 (II)

Makna
bahaya bagi

Konsekuensi
pengobatan langsung,

Contoh
arteri lesi, perdarahan

kehidupan

transportasi secepat

internal, amputasi utama

cedera parah

mungkin
konstan pengamatan

amputasi minor, fraktur

dan pengobatan cepat,

dan dislokasi

transportasi sesegera

T3 (III)

T4 (IV)

cedera kecil

mungkin
pengobatan ketika

Laserasi minor, keseleo,

atau tidak ada

praktis, transportasi

lecet

cedera

dan / atau cairan bila

tidak atau

memungkinkan
pengamatan dan jika

kemungkinan
kecil untuk

T5 (V)

bertahan hidup
Almarhum

luka berat, kehilangan

mungkin administrasi darah tidak dikompensasi,

analgesik

penilaian neurologis

pengumpulan dan

negatif
mati pada kedatangan,

menjaga tubuh,

diturunkan dari T1-4, tidak

identifikasi bila

ada napas spontan

memungkinkan

setelah pembersihan
saluran

(Sumber : www.wikipedia.org)
3. SOAL :
Proses triage!
PEMBAHASAN :
Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :

Waktu dan datangnya alat transportasi

Keluhan utama ( misalnya : apa yang membuat Anda datang kemari)
Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat
Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus

trauma, perawatan mirror versus perawatan kritis)

Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur
diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas
darah arteri (GDA)
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage
harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian. Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada
dibrakar sebelum mengarahkan keruang perawatan yang tepat. Pengumpulan
data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat-tidak lebih 5
menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area
pengobatan yang tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian
jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat
atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir.
Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage,
setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya setiap 60
menit. Untuk pasien untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang
mendesak atau gawat darurat pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit
atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam
rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien dapat mengubah

kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror ketempat

tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop
atau diaphoresis. (Iyer, 2004)

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek

penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation
(sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan
cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.
Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan
dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien.
I. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)
Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan
pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti,
mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang
tidak sesuai. Perawat yang telah berpengalaman mampu menentukan tindakan
yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam
beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum
dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien.

II. The Triage Interview (wawancara triage)

Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama
wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai
keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara,

pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan

melakukan

pemeriksaan

tanda-tanda

vital.

Selanjutnya,

pasien

dibawa

keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara

langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu.
Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat
menggunakan pertanyaan terbuka seperti, apa yang bisa saya bantu atau apa
masalah anda hari ini?. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan
informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat
masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan apa perubahan
yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu datang kembali.
Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari
prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa
ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA,
2005;68-73.
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage
harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian. Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di
brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan
data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat dan tidak lebih
dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area
pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus,
bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area

pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam,
sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali
ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh
perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan
sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian ulang
dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di
area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang
awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika
pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis.
(Iyer, P, 2004 : 259-260).

Gambar skema triage lapangan

Gambar : Skema triage rumah sakit

4. SOAL :
Dokumentasi triage!
PEMBAHASAN :
Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik
bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain
dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang
mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen risiko bagi
perawat

UGD.

Hal

tersebut

memungkinkan

peninjau

yang

objektif

menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan

mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.
Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas
perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain
yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm tersebut.
Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan
respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama
yang dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada
semua pasien, tanpa memperdulikan keluhannya. Pemeriksaan umum dapat
dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan utama, meluas ke area
seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan umum
(msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik
pada saat pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau
nafasnya), Dan tingkat distress. Satu aspek yang sangat penting dari
pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk
merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan
klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah
kesehatan

actual

atau

potensial,

sebagai

dasar

seleksi

intervensi

keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.

3. Intervensi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan
perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan
yang komprehensif untuk pasien

UGD dan kolaborasi dan perumusan

keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA,1995b)

Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan.

Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang
tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga tidak akan terjadi
keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.
4. Implementasi
Standar praktik

ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,

perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan

berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis.
(ENA, 1995b)
Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam
memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan
nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki kompetensi harus mampu
mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh
situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan semua
upaya tersebut.
5. Evaluasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi
rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan
pencapaian tujuan pasien(ENA, 1995b)
Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan
pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus mendokumentasikan respon
pasien terhadapa intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar
Joint Commission (1996) menyatakan bahwa rekam medis pasien menerima
perawatan yang sifatny gawat darurat, mendesak, dansegera harus

mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk

disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak
lanjut (Iyer, 2004).

Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

S
O
A

: data subjektif
: data objektif
: analisa data yang mendasari penentuan diagnosa

P
I
E

keperawatan
: rencana keperawatan
: implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
: evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

Elemen Dokumentasi Triage

1. Tanggal dan weaktu kedatangan ke
bagian emergency
2. Umur pasien
3. Waktu diadakan triage
4. Alergi
5. Pengobatan yang sedang dikonsumsi
6. Tingkat keparahan triage
7. Vital sign
8. Pemberian pertolongan pertama
9. Re-assesment
10. Pengkajian nyeri
11. Keluhan utama
12. Riwayat keluhan saat ini
13. Data subjektif dan objektif
14. Riwayat medis
15. Peride menstruasi terakhir (untuk
wanita)

16. Riwayat imunisasi tetanus

17. Test diagnostic
18. Pengobatan yang diberikan

saat

ditriage
19. Tanda tangan dari register nurse
20. Hal hal yang perlu dipertimbangkan
lagi
21. Cara pemindahan
22. Penggunaan
penafsiran

atau

perkiraan
(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore
general hospital)

DAFTAR PUSTAKA
Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan, Jakarta : EGC
Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat : Jakarta :
EGC
Aninomous,1999. Triage officers course.
Singapore : departement of emergency medicine singapore general hospital
Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, triage, (Online), (http://en.wikipedia.
org/wiki/triage, Diakses pada tgl 21 Maret 2010).