PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA
Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos
92776 Email : puskesmaskajuara@gmail.com

BLANGKO KUESIONER
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

:
:
:
:

Pendidikan
Alamat
Tanggal

:
:
:

Prosedur Pelayanan
Bagaimana menurut anda kemudahan tahap pelayanan yang diberikan ?
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Persyaratan Pelayanan
Bagaimana persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan untuk mendapatkan
pelayanan ?
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kejelasan Petugas
Keberadaan dan kepastian petugas yang memberikan pelayanan
(nama, jabatan, serta kewenangan dan tanggung jawab)
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kedisiplinan Petugas
Kesungguhan petugas dalam memberikan pelayanan terutama konsistensi waktu kerja
sesuai ketentuan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Tanggung Jawab Petugas
Kejelasan wewenang dan tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan
penyelesaian pelayanan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kemampuan Petugas
Keahlian dan keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kecepatan Pelayanan
Target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik

Keadilan Dalam Pelayanan

8. Pelaksanaan pelayanan tidak membedakan status/golongan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik

Kesopanan Dan Keramahan Petugas

9. Sikap dan prilaku dalam memberikan pelayanan, sopan, ramah, saling menghargai dan
menghormati
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kewajiban Biaya Pelayanan
10. Keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya biaya
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kepastian Biaya Pelayanan
11. Kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang ditetapkan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kepastian Jadwal Pelayanan
12. Pelaksanaan waktu pelayanan sesuai dengan ketentuan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Kenyamanan Lingkungan
13. Kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang bersih rapi dan teratur
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik
Keamanan Pelayanan
14. Terjaminya tingkat keamanan lingkungan Puskesmas ataupun sarana yang digunakan
a. Tidak baik
c. Baik
b. Kurang baik
d. Sangat baik

Kajuara,....................................
Pencacah

(.......................................)