LAPORAN PENDAHULUAN

Departemen Maternitas
Intranatal Care

Disusun oleh :
Nama

: Nur Anisa

NIM

: 115070201111031

Kelas

: Reguler 1

Kelompok

:3

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu (Depkes RI, 2007). Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan cukup bulan (setelah kehamilan 37 minggu) tanpa disertai
adanya penyulit (Winknjosastro, 2008, Hlm.37). Helen Varney mengatakan
persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil
konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang
ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan kelahiran
plasenta (Varney,H, 2007, Hlm. 672).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun
kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang
normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan
(37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo,
2006).
Berdasarkan pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa persalinan merupakan
rangkaian proses kelahiran yang dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang
ditandai oleh perubahan progresif pada serviks (membuka dan menipisnya serviks)
dan diakhiri dengan kelahiran bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu dan berlangsung dalam waktu 18 jam serta terjadi pada kehamilan cukup bulan
(37-42 minggu).
B. KLASIFIKASI PERSALINAN
Menurut proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
1. Persalinan spontan
Yaitu bila persalinan berlangsuang dengan kekuatan ibu sendiri, melalui jalan
lahir ibu tersebut.
2. Persalinan normal
Yaitu apabila bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubunubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu
maupun bayi, berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam dalam waktu kurang
dari 24 jam
3. Persalinan buatan
Yaitu apabila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
forceps, atau dilakukan operasi sectio caesaria.
4. Persalinan anjuran
Yaitu persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin

Berdasarkan tuanya umur kehamilan dan berat badan bayi persalinan dibedakan
sebagai berikut :
1. Abortus

2.

3.

4.

5.

Yaitu pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dgn
berat badan kurang dari 500 gram.
Partus immaturus
Yaitu pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu sampai 28 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 500 gram sampai 999 gram.
Partus prematurus
Yaitu Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu sampai 37 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.
Partus maturus atau aterm
Yaitu Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu sampai 42 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 2500 gram atau lebih
Partus post maturus atau serotinus
Yaitu Pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.

C. PENYEBAB PERSALINAN
Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui benar, namun ada beberapa
teori-teori yang kompleks antara lain :
- Teori penuruman hormon
Dalam waktu 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar
hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otototot polos yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila kadar progesteron turun.
- Teori plasenta menjadi tua
Berdasarkan teori ini, bahwa plasenta yang sudah tua menyebabkan
turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan
pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
- Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskhemia otototot rahim, sehingga menganggu sirkulasi uteroplasenter.
- Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikale, apabila ganglion ini digeser
dan ditekan oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
- Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus (Mochtar M.ph, 1992).
D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
Menurut Farrer (2001) faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan ada
5 hal yaitu Power (kekuatan yang ada pada ibu), Passage (jalan lahir), Passanger
(janin dan plasenta), Psikhe (psikologis), Penolong. Proses persalinan dapat
berjalan dengan baik bila terdapat kerja sama yang baik antara beberapa pihak
yaitu
ibu, bidan atau dokter, bayi dalam kandungan dan bahkan suami. Menurut

Simkin (2005) dan Manuaba (2007) persalinan normal ditentukan oleh 5 faktor
utama, yaitu:
- Tenaga atau Kekuatan (power) : his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding
perut, kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum,
efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan.
- Janin (passanger) :
letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak
plasenta.
- Jalan Lahir (passage) : ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk
membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.
- Kejiwaan (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan,
dukungan orang terdekat dan intregitas emosional.
- Penolong : kesiapan alat dan tenaga medis yang akan membantu jalannya
persalinan.
E. TANDA-TANDA PERSALINAN
1. Tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai
berikut :
- Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
terlihat, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang
persalinan.
- Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri menurun.
- Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
- Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus (false labor pains).
- Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (bloody show).
2. Tanda in-partu
- Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
- Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks.
- Dapat disertai ketuban pecah dini.
- Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan serviks.
F. TAHAP PERSALINAN
Menurut Tsokronegoro (2005) tahap persalinan dibagi menjadi 4 fase/kala
yaitu :
1. Kala I
Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks membuka sampai terjadi
pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks dibagi atas 2 fase :
- Fase laten yang berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu : fase akselerasi dalam waktu 2 jam,
pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2
jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase
deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm.
Kala I ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada multigravida 8 jam.
Pembukaan primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 2 cm tiap jam.
2. Kala II
Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin
didorong keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan
0,5 jam pada multipara. Batasan persalinan kala II yaitu dimulai
saat
pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh
janin. Kontraksi pada kala II ini biasanya sangat kuat sehingga kemampuan ibu
untuk menggunakan otot-otot abdomen dan posisi presentasi mempengaruhi
durasi kala II. Kala II persalinan dirasakan oleh ibu bersalin sebagai hal yang
lebih berat beban penderitaannya dibandingkan dengan kala I. Transisi kala II ini
biasanya berlangsung singkat dan umumnya terjadi hanya dalam tempo
beberapa menit saja. Periode ini dapat menakutkan karena onsetnya yang
begitu cepat. Sehingga padasaat ini banyak ibu mengatakan saya mau pulang
ibu akan kehilangan kendali atas dirinya dan akan merasa tertekan sehingga
pengendalian saat ini sangat penting bagi ibu.
Menurut Prawiroharjo (2008) proses persalinan kala II dimulai dari gerakan
mekanisme persalinan meliputi masuknya kepala ke dalam pimtu atas panggul,
penurunan kepala, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar,
ekspulsi. Kepala masuk pintu atas panggul berarti diameter biparietalis pada
letak belakang kepala masuk melalui pintu atas panggul. Peristiwa ini dapat
terjadi beberapa minggu sebelum mulai persalinan. Penurunan kepala atau
penurunan bagian presentasi melalui panggul terjadi akibat tiga kekuatan yaitu
tekanan cairan amnion, tekanan akibat kontraksi fundus pada janin, kontraksi
diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada kala II.
Beberapa tanda bahwa ibu sudah masuk kala II adalah bloody show (lendir
bercampur darah) makin hebat, perasaan ingin muntah disertai ingin mengejan,
perasaan ingin buang air besar, anus terbuka, kadang-kadang ketuban pecah
spontan pada saat ini. Pada saat ini terjadi penurunan kepala dan putaran paksi
dalam. Fleksi terjadi karena adanya rintangan kepala janin yang sedang turun.
Putaran paksi dalam terjadi ketika kepala mencapai spina ischiadica, bentuk
pelvis menyebabkan
kepala berputar sehingga dapat melewati panggul yang
sangat sempit. Eksistensi merupakan akibat dan ada dua kekuatan yang bekerja
yaitu tenaga his yang arahnya kebawah dan tahanan yang ditimbulkan dasar
panggul. Gerakan ini terjadi setelah oksiput mencapai tepi bawah simfisis pubis.
Makin maju kepala, makin menekan perineum, kemudian terjadi eksistensi
sehingga akan lahir bregma, dahi, hidung, mulut dan dagu. Putaran paksi luar

terjadi sehingga bahu menempati posisi anterior-posterior. Ekspulsi terjadi

setelah putaran paksi luar, bahu depan kelihatan dibawah simfisis dan perineum
diregangkan bahu belakang. Dengan tarikan ringan kearah posterior maka lahir
bahu depan dan kearah anterior bahu belakang lahir, disusul bagian tubuh janin
yang lain (Simkin, 2005).
Lama kala II pada primipara adalah 50 menit dan 20 menit pada multipara,
tetapi hal ini dapat bervariasi. Lama persalinan kala II maksimal pada ibu
primipara adalah 2 jam, dan pada ibu multipara adalah 1 jam. Ibu yang
mempunyai status paritas lebih tinggi dengan vagina dan perineum yang lemas,
hanya membutuhkan dua atau tiga gaya dorong setelah pembukaan serviks
lengkap. Ibu dengan panggul sempit, janin besar, atau terdapat gangguan daya
dorong akibat anestesia regional atau sedasi kuat, akan mengalami proses kala
II yang sangat lama (Cunningham et al, 2006).
Ketika kala II ibu diminta mengejan hanya pada saat ada kontraksi supaya
efisien dan tidak melelahkan. Jika kepala janin sudah membuka pintu, ibu perlu
mengatur diri dengan pengarahan penolong persalinan agar pengeluaran tidak
terlalu cepat yang dapat menyebabkan robekan perineum. Kadang-kadang pada
saat ini dilakukan episiotomi jika perineum kaku. Setelah kepala lahir akan terjadi
putaran paksi luar (Simkin, 2005).
3. Kala III
Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15
menit setelah bayi lahir.
4. Kala IV
Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan
untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan
melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.

G. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LAMA PERSALINAN

Faktor-faktor yang mempengaruhi lama persalinan Menurut Llewellyn (2002)
ada beberapa faktor yang mempengaruhi lama persalinan, antara lain:
1. Usia
Masa reproduksi merupakan masa yang terpenting bagi wanita dan
berlangsung kira-kira 33 tahun. Haid pada masa ini paling teratur dan siklus
pada alat genetalia bermakna untuk memungkinkan kehamilan. Pada masa ini
terjadi ovulasi kurang lebih 450 kali, dan selama ini wanita berdarah selama
1800 hari. Biarpun pada umur 40 tahun keatas perempuan masih dapat hamil,
fertilitas menurun cepat sesudah umur tersebut (Wiknjosastro, 2005).
Usia ibu merupakan salah satu faktor resiko yang berhubungan dengan
kualitas kehamilan atau berkaitan dengan kesiapan ibu dalam reproduksi. Usia
kurang dari 20 tahun, alat-alat reproduksi belum matang, sehingga sering timbul
komplikasi persalinan. Umur lebih dari 35 tahun berhubungan dengan mulainya

terjadi regresi sel-sel tubuh berhubungan terutama dalam hal ini adalah
endometrium (Cuningham, 2005).
Pada umur ibu kurang dari 20 tahun rahim dan panggul belum tumbuh
mencapai ukuran dewasa. Akibanya apabila ibu hamil pada umur ini mungkin
mengalami persalinan lama atau macet, karena ukuran kepala bayi lebih besar
sehingga tidak dapat melewati panggul. Sedangkan pada umur ibu yang lebih
dari 35 tahun, kesehatan ibu sudah mulai menurun, jalan lahir kaku, sehingga
rigiditas tinggi. Selain itu beberapa penelitian yang dilakukan bahwa komplikasi
kehamilan yaitu preeklamasi, abortus, partus lama lebih sering terjadi pada usia
dini dan usia lebih dari 35 tahun. Pada zaman dahulu akibatnya ibu hamil pada
usi ini mungkin lebih besar anak cacat, persalinan lama, yaitu lebih dari 12 jam
pada primi para dan lebih dari 12 jam dan 8 jam pada multi para. Selain itu dapat
mengakibatkan perdarahan karena uterus tidak berkontraksi (Depkes, 2002).
2. Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan ibu. Sampai dengan paritas tiga
rahim ibu bisa kembali seperti sebelum hamil. Setiap kehamilan rahim
mengalami pembesaran, terjadi peregangan otot-otot rahim selama 9 bulan
kehamilan. Akibat regangan tersebut elastisitas otot-otot rahim tidak kembali
seperti sebelum hamil setelah persalinan. Semakin sering ibu hamil dan
melahirkan, semakin dekat jarak kehamiilan dan kelahiran, elastisitas uterus
semakin terganggu, akibatnya uterus tidak berkontraksi secara sempurna dan
mengakibatkan perdarahan pasca kehamilan (Prawirohardjo, 2005).
3. Pengetahuan mengenai proses ersalinan
Wanita yang tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya serta tidak
dipersiapkan dengan teknik relaksasi dan pernafasan untuk mengatasi
kontraksinya akan menangis dan bergerak tak terkendali di tempat tidur hanya
karena kontraksi ringan. Sebaliknya, wanita yang telah dipersiapkan dalam
menghadapi pengalaman pelahiran ini dan mendapat dukungan dari orang
terdekatnya atau tenaga profesional yang terlatih memimpin persalinan, atau
wanita berpendidikan tidak menunjukkan kehilangan kendali atau menangis
bahkan pada kontraksi yang hebat sekalipun. Kontraksi mempunyai efek
tambahan, yakni memanjangkan uterus yang berbentuk telur ini sekitar 5 sampai
10 cm, diikuti penurunan lebar bidang horisontal. Akibatnya, kolumna vertebralis
janin menjadi lurus sehingga menarik kutub atas janin bersentuhan langsung
dengan fundus uteri yang berkontraksi, sementara kutub bagian bawah menuju
ke bawah dan terdorong masuk ke dalam pelvis. Dikenal sebagai tekanan aksis
janin, hal ini juga menyebabkan serviks dan segmen bawah uterus mendapat
tekanan sehingga mempengaruhi penipisan serta dilatasi serviks (Varney, 2008).
4. Besarnya janin dalam uterus
Ukuran bayi terbesar yang dilahirkan per vaginam memastikan keadekuatan
panggul wanita untuk ukuran bayi saat ini. Informasi ini juga menjadi dasar untuk
mengantisipasi kemungkinan komplikasi jika dibanding dengan perkiraan berat
janin dan penting untuk pengambilan keputusan berkenaan dengan rute

pelahiran pada presentasi bokong. Wanita yang mempunyai riwayat melahirkan

bayi kecil dari ayah yang sama cenderung memiliki bayi yang kecil juga kali ini.
Namun, hal ini dipengaruhi oleh gizi, hipertensi atau diabetes (Varney, 2008).
5. Ukuran dan bentuk panggul ibu
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya
bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin
harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh
karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan
dimulai (Saifuddin, 2008).
6. Pendidikan
Ibu yang mempunyai pendidikan tinggi, yang bekerja di sektor formal
mempunyai akses yang lebih baik terhadap informasi tentang kesehatan, lebih
aktif menentukan sikap dan lebih mandiri mengambil tindakan perawatan.
Rendahnya pendidikan ibu, berdampak terhadap rendahnya pengetahuan ibu.
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Makin rendah pengetahuan ibu,
makin sedikit keiinginan memanfaatkan pelayanan kesehatan (Rukmini, 2005).
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian :
Pengkajian kala I
a. Fase laten
1. Integritas ego : senang atau cemas
2. Nyeri atau ketidaknyamanan :
- Kontraksi regular, frekuensi, durasi dan keparahan
- Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik
3. Keamanan : irama janin paling baik terdengan pada umbilicus
4. Seksualitas :
- Membrane makin tidak pecah
- Serviks dilatasi 0-4 cm bayi mungkin pada 0 (primigravidarum) atau dari
0- 2 cm (multigravidarum)
- Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda (show), kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir.
b. Fase aktif
1. Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan
2. Integritas ego : ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan
atau melakukan teknik relaksasi.
3. Nyeri/kenyamanan : kontraksi sedang tiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit.
4. Keamanan :
- Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi vertex
- DJJ bervariasi dan perubahan periodic umumnya teramati pada respon
terhadap kontraksi, palpasi abdominal dan gerakan janin.
5. Seksualitas :
- Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2
cm/jam nulipara)
- Perdarahan dalam jumlah sedang

- Janin turun 1-2 cm dibawah tulang iskial

c. Fase transisi
1. Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien,nadi meningkat
2. Integritas ego :
- Perilaku peka
- Mungkin mengalami kesulitan mempertahankan kontrol
- Memerlukan pengingat tentang pernafasan
- Mungkin amnestik, dapat mengatakan saya tidak tahan lagi
3. Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal (janin pada
posisi posterior)
4. Makanan/cairan : terjadi mual muntah
5. Nyeri/ketidaknyamanan :
- Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik
- Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen/sacral
- Dapat menjadi sangat gelisah
- Menggeliat-geliat karena nyeri/ketakutan
- Tremor kaki dapat terjadi
6. Keamanan :
- DJJ terdengar tepat diatas simpisis pubis
- DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu)
atau deselerasi awal.
7. Seksualitas
- Dilatasi serviks 8-10 cm
- Penurunan janin +2-+4 cm
- Tkeluaran darah dalam jumlah berlebih
Pengkajian kala II
a. Aktivitas/istirahat :
- Kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
- Letargi
- Lingkaran hitan dibawah mata
b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego :
- Respon emosional dapat di ruangan dan perasaan fear/irritation/relief/joy
- Dapat merasakan kehilangan kontrol atau sebaliknya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif
d. Eliminasi :
- Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intraabdomen dan tekanan uterus
- Dapat mengalami rabasfekal saat mengejan
- Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama upaya
mendorong.
e. Nyeri/ketidaknyamanan :
- Dapat merintih atau meringis selama kontraksi
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
- Melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum

Kaki gemetar selama upaya mendorong

Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90
detik.
- Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat
g. Keamanan :
- Diaphoresis sering terjadi
- Bradikardi janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik) dapat
terjadi selama kontraski (kompresi kepala)
h. Seksualitas
- Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
- Peningkatan perdarahan pervaginam
- Penonjolan rectum atau perineal dengan turunnya janin
- Membrane dapat rupture bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Pengkajian kala III
a. Aktivitas/istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi :
- TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal
dengan cepat
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesic dan anastesi
- Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung
c. Makanan/cairan : kehilangan darah normal 250-300 cm.
d. Nyeri/;ketidaknyamanan : dapat menunjukkan tremor kaki/menggigil
e. Keamanan :
- Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan
atau laserasi
- Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas :
- Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
Pengkajian kala IV
a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan, mengantuk
b. Sirkulasi :
- Nadi biasanya lambat (50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal
- Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada reson terhadap
analgesia/anestesi, atau meningkat pada respon terhadap pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
- Edema bila ada, mungkin dependen (misalnya ditemukan pada ekstremitas
bawah), atau dapat meliputi ekstremitas atas dan wajah, mungkin umum
(tanda-tanda HKK)
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 ml untuk
kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.
c. Integritas ego :

d.

e.
f.

g.

h.
i.

j.
k.

Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; misalnya, eksitasi

atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan)
atau kecewa
- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal
Eliminasi :
- Hemoroid serin ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter urinaria
terpasang
- Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius, dan/atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran
Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar atau mual
Neurosensori :
- Sensai dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi
spinal atau analgesi kaudal/epidural
- Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya atau menetapnya
hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja atau klien primipara)
Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber : misalnya setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomy, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan menggigil
Keamanan :
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, rehidrasi)
- Perbaikan episiotomy untuh, dengan tepi jaringan merapat
Seksual:
- Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
- Drainage vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya
beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam kecil)
- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
- Payudara lunak dengan putting tegang
Penyuluhan pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu
dan jumlah
Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai dengan indikasi dari
temuan fisik.

Analisa data :
NO
1

DATA
DS :
Biasanya
mengatakan
kesakitan.
DO :

ETILOGI
klien
sangat

Persalinan

Kelahiran

Keluarnya bayi dan plasenta

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan
dengan agen cidera
biologis

Klien terlihat sangat

kesakitan
Peningkatan
pada
hasil
pemeriksaan
TTV

DS :
DO :
Perdarahan
terlihat
banyak
Ditandai
dengan
penurunan
hasil
pemeriksaan TTV

DS :
DO :
Terdapat luka pada
area
jalan
lahir
(misalnya episiotomi)

dari rahim

Adanya kontraksi uterus,

koordinasi otot-otot yang
berhubungan dengan
persalinan

Laserasi pada area jalan lahir

Nyeri
Persalinan

Kelahiran

Keluarnya bayi dan plasenta

dari rahim

Adanya kontraksi uterus,

koordinasi otot-otot yang
berhubungan dengan
persalinan

Laserasi pada area jalan lahir

Robekan pada are jalan lahir

Perdarahan

Kekurangan volume cairan

Persalinan

Kelahiran

Keluarnya bayi dan plasenta

dari rahim

Adanya kontraksi uterus,

koordinasi otot-otot yang
berhubungan dengan
persalinan

Laserasi pada area jalan lahir

Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif

Resiko
infeksi
berhubungan
dengan pertahanan
tubuh primer yang
tidak adekuat

Robekan pada are jalan lahir

Terdapat luka terbuka /

episiotomy

Port de entry

Resiko infeksi
Rencana intervensi :
NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri
berhubungan
dengan agen cidera
biologis

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

Tujuan :
1. Mengidentifikas
Setelah dilakukan tindakan
i
keperawatan selama 30 menit,
ketidaknyaman
klien dapat mengatasi nyeri dan
an dan sumber
kooperatif
saat
persalinan
ketidaknyaman
berlangsung.
an
2. Memantau dan
Kriteria hasil :
mencatat
- Klien mampu menggunakan
aktivitas uterus
teknik
relaksasi
untuk
pada
setiap
menurunkan nyeri
- Klien mampu mengatasi
kontraksi
nyeri dan kooperatif selama 3. Memberikan
informasi dan
persalinan berlangsung.
dukungan yang
berhubungan
dengan
kemajuan
persalinan
4. Mengajarkan
klien
untuk
melakukan
upaya meneran
dengan benar
dan tepat
5. Memantau
penonjolan
perineum dan
metal
serta
pembukaan
liang vagina.

Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan
kehilangan
cairan aktif

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam,
volume cairan klien adekuat.
Kriteria hasil :
- Klien
terbebas
dari
tanda dehidrasi dan rasa
haus
- Keluaran urin adekuat,
dan membrane mukosa
klien lembab

Resiko
infeksi
berhubungan dengan
pertahanan
tubuh
primer yang tidak
adekuat

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi

6. Membantu klien
untuk
memposisikan
diri
yang
maksimal untuk
meneran
7. Kolaborasi
pemberian
antinyeri
1. Memantau
intake
dan
output
cairan
klien
secara
rutin
2. Memantau
tanda-tanda
vital secara rutin
3. Mengkaji
DJJ
dan data dasar :
memperhatikan
adanya
perubahan
periodic
dan
variabilitas.
4. Memberikan
cairan peroral
dan parenteral
1. Mengkaji ulang
faktor-faktor
resiko dari ibu
yang
cenderung
membuat
terkena infeksi
2. Mengkaji
perdarahan
secara berkala
3. Mengkaji luka
secara berkala
4. Melakukan
pemeriksaan
darah untuk
mengetahui
ada atau

tidaknya tandatanda infeksi

5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
pemeriksaan
6. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
apabila
terdapat
peningkatan
jumlah leukosit.