TAHUN PAJAK 2014

NPWP
NAMA
USAHA
KLU
TELP

062514530606000
FULAN
JASA PERANTARA
031577753

TGL PEMBUATA 28012015

ALAMAT
JL. KPK JAYA NO 53, SURABAYA

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;

DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;
DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU
YANG
DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN

SUAMI-ISTERI

KK

NPWP ISTERI/SUAMI

HB

0
1

1
4

s.d

TH

BL

BERI TANDA " X " DALAM

BL

TH

X PENCATATAN

PEMBUKUAN

X SPT PEMBETULAN KE -

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KLU :

PH

MT

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

1.

RUPIAH *)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah

B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG

2.

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

4.

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]

D. KREDIT PAJAK

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri,

110,000,000

110,000,000

lihat petunjuk pengisian]

5.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

6.

..
ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

7.

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8.

KOMPENSASI KERUGIAN

9.

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

10.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

11.

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

12.

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

13.
14.

16.

17.

18.
F. ANGSURAN PPh PASAL
E. PPh KURANG/ LEBIH
25 TAHUN PAJAK
BAYAR
BERIKUTNYA

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

3.

15.

19.
20.

21.

TK /

K/

K/I/

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]

PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
x

a.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

(14-15)

a.

PPh PASAL 25 BULANAN

b.

STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

a.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

b.

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

(16-18)

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon

TGL
LUNAS
tgl

bln

thn

###
110,000,000

110,000,000

10

42,000,000

11

68,000,000

12

5,200,000

13

14

5,200,000

15

16

5,200,000

17a

600,000

17b

18

600,000

19

4,600,000

a.

DIRESTITUSIKAN

c.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP

dengan Kriteria Tertentu)

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK

d.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang

Memenuhi Persyaratan Tertentu)

ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

21

433,333

DIHITUNG BERDASARKAN :

a.

1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16

c.

b.

PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)

g.

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b.

SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

h.

............................................................................................................................

c.

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN
LAIN DAN BIAYA

i.

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN

PH ATAU MT

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

j.

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK

ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG

DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

k.

FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR)

l.

a.

G. LAMPIRAN

A. PENGHASILAN NETO

Bagian B Kolom 5]

d.
e.
f.

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL

BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP :

NPWP

F.1.1.32.16

TANGGAL: 2

KUASA

TANDA TANGAN

FORMULIR

1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN:

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG
MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A:

NAMA AKUNTAN PUBLIK

NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NAMA KONSULTAN PAJAK
NPWP KONSULTAN PAJAK
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

2.

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

0
BL

BERI TANDA " X " DALAM

DIAUDIT

OPINI AKUNTAN :

TIDAK D

:
:
:
:
:

:
:

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN

LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA

1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN

1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)

1c

d. BIAYA USAHA

1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1e

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA,

DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

2a
2b
2c
2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN

2e

f.

2f

PAJAK PENGHASILAN

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

2g

h. SANKSI ADMINISTRASI

2h

i.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN

1.

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

HALAMAN 1

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL

2i

j.

3.

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

2k

l.

2l

JUMLAH (2a s.d. 2k)

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

3a
3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA

3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c)

3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Form

0
1

1
4

TH

BL

BL

PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM

s.d

4
4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

TIDAK DIAUDIT

RUPIAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

LAMPIRAN - I

1770 - I

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
PENGHITUNGAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

2
0

0
1

1
4

s.d

BL

PEMBUKUAN

TH

BL

BERI TANDA " X " DALAM

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

TAHUN PAJAK

FORMULIR

HALAMAN 2

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)
PEREDARAN USAHA
NO.

JENIS USAHA

(1)

(2)

NORMA
(Rupiah)

(%)

(3)

PENGHASILAN NETO
(Rupiah)

(4)

(5)

DAGANG

INDUSTRI

JASA

220,000,000

50

110,000,000

PEKERJAAN BEBAS

USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B

220,000,000

JBB

110,000,000
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.

NAMA DAN NPWP

PEMBERI KERJA

PENGHASILAN BRUTO

PENGURANGAN PENGHASILAN
BRUTO/BIAYA

PENGHASILAN NETO

(Rupiah)

(Rupiah)

(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JBC

JUMLAH BAGIAN C

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

(Rupiah)
(3)

BUNGA
0

ROYALTI
0

SEWA
0

PENGHARGAAN DAN HADIAH

0

KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

0

PENGHASILAN LAINNYA
0

JUMLAH BAGIAN D

JBD
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke -

dari

halaman Lampiran -II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - II

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

0
1

BL

1
4

s.d

TH

BL

PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM

4
4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NO

NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK

(1)

(2)

NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)

BUKTI
PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN

JENIS PAJAK : PPh PASAL

21/ 22/23/24/26/DTP *)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

DIPUNGUT
(Rupiah)

NOMOR

TANGGAL

(4)

(5)

(6)

(7)

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A

JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*)

- DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke -

dari

halaman Lampiran-II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT

FINAL
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

0 6

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

LAMPIRAN - III
TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - III

BL

1
s.d

2
TH

DASAR PENGENAAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1.

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

NEGARA

2.

BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3.

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4.

HADIAH UNDIAN

5.

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6.

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7.

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

SERAH

9.

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA
12.
ANGGOTA KOPERASI

PPh TERUTANG
(Rupiah)

(3)

(4)

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B :

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO

NO

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

(Rupiah)
(3)

1.

BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2.

WARISAN

3.

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4.

KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5.

BEASISWA

6.

PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

BAGIAN C :

0
0
0

JUMLAH BAGIAN B

JBB

PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

4
TH

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO

PENCATATAN

BERI TANDA " X " DALAM

4
BL

PEMBUKUAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

HARTA PADA AKHIR TAHUN

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

LAMPIRAN - IV

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - IV

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

0
1

BL

s.d

BL

PEMBUKUAN

4
1

TH

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

BERI TANDA " X " DALAM

HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN

KODE
HARTA

NO.

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

KETERANGAN
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

061

RUMAH

1985

15,000,000

055

TV DAN KULKAS

1990

2,000,000

(6)

3
4
5
6
7
8
9
10 dst

JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B :

17,000,000

JBA

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH

NO.

KODE
UTANG

(1)

(2)

NAMA PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

TAHUN
PEMINJAMAN

(4)

(5)

(6)

--

(3)

(Rupiah)

2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C :

JBB

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA ANGGOTA KELUARGA

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

2
3
4
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-IV

RINGKASAN CATATAN PEREDARAN / PENERIMAAN BRUTO

TAHUN 2 0 1 4
(Bagi Wajib Pajak Yang Menggunakan Norma Penghitungan)
N A M A

NPWP

ALA MAT

: JL. KPK JAYA NO 53, SURABAYA

No

Bulan

F
2

H
7

N D O N O
8

Jumlah Peredaran / Penerimaan Bruto

Keterangan

Januari

20,000,000.00

Februari

40,000,000.00

Maret

40,000,000.00

April

40,000,000.00

Mei

40,000,000.00

Juni

40,000,000.00

Juli

Agustus

September

10

Oktober

11

Nopember

12

Desember
JUMLAH

220,000,000.00

Surabaya

2 8

0 1

2 0 1

Wajib Pajak yang bersangkutan

CATATAN :
Harap Dilampirkan pada
SPT PPh Tahun 2014
FULAN

TO

erangan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ..
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Surabaya, 28 Januari 2015

Pemberitahuan penggunaan
Norma Penghitungan

Kepada Yth :
Kepala KPP Pajak Pratama Surabaya Gubeng
Jalan Sumatera 22-24
Surabaya

Memenuhi ketentuan dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) Undang-undang Nomor 7

Tahun 1983 yang telah diubah dengan Undang-undang No. 17 tahun 2000, Keputusan
Menteri Keuangan Nomor :795/KMK.04/1993 tanggal 20 Agustus 1992 tentang Besarnya
Faktor Penyesuaian Peredaran Usaha atau Penerimaan Bruto Pekerjaan Bebas Bagi Wajib
Pajak yang Dapat Menggunakan Norma Penghitungan dan Keputusan Direktur Jenderal
Pajak Nomor : KEP-536/PJ./2000 tentang Norma Penghitungan untuk Menghitung
Penghasilan Neto, dengan ini kami :
Nama

FULAN

Alamat

JL. KPK JAYA NO 53, SURABAYA

NPWP

0 6

2 3 9

2 7 5

6 0 6

0 0 0

memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan tahun 2013 akan menggunakan Norma
Penghitungan Penghasilan Neto. Menurut Norma Penghitungan Penghasilan Neto,
penghasilan utama yang kami peroleh termasuk dalam Daftar Kode Nomor :
Demikian untuk dimaklumi

Wajib Pajak

FULAN

Lembar I Untuk
Lembar II Untuk

: Kantor Pelayanan Pajak

: Wajib Pajak

baya, 28 Januari 2015

ang-undang Nomor 7
un 2000, Keputusan
92 tentang Besarnya
an Bebas Bagi Wajib
an Direktur Jenderal
untuk Menghitung

menggunakan Norma
Penghasilan Neto,
mor :

LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG

BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)
No.

Uraian

Penghasilan Neto Suami

Penghasilan Neto Isteri

(1)

(2)

(3)

(4)

PENGHASILAN NETO
1

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]

ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]

JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )

KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No

Uraian

Nilai

(1)

(2)

(3)

JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1

5% x

15% x .

25% x .

30% x .

[ K / I / . ]

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F

PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

., .. 20.

SUAMI
Nama

NPWP

Tanda Tangan

ISTERI
Nama

NPWP

Tanda Tangan

Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25

Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama
NPWP
Alamat

No.

:
:
:

NPWP Tempat Usaha

KPP Lokasi

Alamat

Peredaran Bruto
Pedagang Pengecer

PPh Pasal 25 Dibayar

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

.
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- . dari . halaman