: Ny. R
: 50 Tahun
: Perempuan
: Jalan KH. Faqih Usman No 379 RT 036 RW 013 1 Ulu
Palembang
: Islam
: 8 September 2016
Status Internus
Gizi : Cukup
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 22 x/m
TD : 160/90 mmHg
Status Psikis
Sikap
: kooperatif
Ekspresi Muka
: wajar
Perhatian
Kontak Psikis
: ada
: ada
B. Status Neurologikus
1. Kepala
Bentuk
: brachiocephalus
Ukuran
: normocephali
Simetris
: simetris
2. Leher
Sikap
: lurus
Deformitas
: tidak ada
Torticolis
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Pembuluh darah
: tidak ada
pelebaran
C. Syaraf-Syaraf Otak
1. N. Olfaktorius
Kanan
Kiri
Penciuman
Anosmia
tidak ada
tidak ada
Hyposmia
tidak ada
tidak ada
Parosmia
tidak ada
tidak ada
Kanan
Kiri
tidak diperiksa
tidak diperiksa
2. N.Opticus
Visus
Campus Visi
Anopsia
: tidak ada
tidak ada
Hemianopsia
: tidak ada
tidak ada
Fundus Oculi
-
Papil edema
: tidak diperiksa
tidak diperiksa
Papil atrofi
: tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
Kiri
Diplopia
tidak ada
tidak ada
Celah mata
simetris
simetris
Ptosis
tidak ada
tidak ada
Strabismus
tidak ada
tidak ada
Exophtalmus
tidak ada
tidak ada
Enophtalmus
tidak ada
tidak ada
Deviation conjugae:
tidak ada
tidak ada
ke segala arah
ke segala arah
Bentuk
bulat
bulat
Diameter
3 mm
3 mm
Isokor/anisokor
Midriasis/miosis :
Refleks cahaya
isokor
tidak ada
tidak ada
Langsung
ada
ada
Konsensuil
tidak ada
tidak ada
Akomodasi
normal
normal
tidak ada
tidak ada
Argyl Robertson :
4. N.Trigeminus
Motorik
Kanan
Kiri
kuat
kuat
Menggigit
Trismus
Refleks kornea
baik
baik
tidak ada
Sensorik
-
Dahi
positif
positif
Pipi
positif
positif
Dagu
positif
positif
Kanan
Kiri
5. N.Facialis
Motorik
-
Mengerutkan dahi :
Menutup mata
simetris
lagophtalmus tidak
ada
-
Bentuk Muka
Istirahat
Berbicara/bersiul:
simetris
pelo
Sensorik
-
Normal
Otonom
-
Salivasi
Lakrimasi
Chvosteks sign
6. N. Cochlearis
Kanan
Kiri
Suara bisikan
terdengar
terdengar
Detik arloji
terdengar
terdengar
Tes Weber
Tes Rinne
Kiri
Arcus pharingeus
simetris
Uvula
di tengah
Gangguan menelan
tidak ada
Suara serak/sengau
tidak ada
Denyut jantung
normal
Refleks
-
Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus:
Sensorik
-
8. N. Accessorius
Normal
Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
Memutar kepala
9. N. Hypoglossus
Kanan
Kiri
deviasi (+)
Fasikulasi
tidak ada
Atrofi papil
tidak ada
Disartria
tidak ada
D. Columna Vertebralis
Kyphosis
: tidak ada
Lordosis
: tidak ada
Gibbus
: tidak ada
Deformitas
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Meningocele
: tidak ada
Hematoma
: tidak ada
Nyeri ketok
: tidak ada
Kanan
Kiri
kurang
Gerakan
cukup
Kekuatan
Tonus
eutoni
hipertoni
Refleks fisiologis
Biceps
normal
hiperrefleks
Triceps
normal
normal
Radius
normal
normal
Ulna
normal
normal
Hoffman Ttromner:
negatif
negatif
eutrofi
eutrofi
Kanan
Kiri
cukup
kurang
Refleks patologis
Trofik
Tungkai
-
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
5
eutoni
3
hipertoni
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks fisiologis
KPR
normal
hiperrefleks
APR
normal
normal
Refleks patologis
Babinsky
negatif
positif
Chaddock
negatif
negatif
Oppenheim
negatif
negatif
Gordon
negatif
negatif
Schaeffer
negatif
negatif
Rossolimo
negatif
negatif
Mendel Bechtereyev
negatif
negatif
Atas
Tengah
Bawah
Sensorik
Ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik)
F. GAMBAR
- Asimetris
- Sudut mulut kiri
tertinggal
- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologi :
biceps hiperrefleks
- Refleks patologis :
(-)
- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologi :
biceps hiperrefleks
- Refleks patologis :
(-)
- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologis :
KPR hiperrefleks
- Refleks patologis :
babinsky (+)
- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologis :
KPR hiperrefleks
- Refleks patologis :
babinsky (+)
Keterangan : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII dan N. XII Sinistra
Tipe Sentral ec Stroke Non Hemoragik
G. Gejala Rangsang Meningeal
Kanan
Kiri
Kaku kuduk
negatif
Kernig
negatif
negatif
Lasseque
negatif
negatif
Brudzinsky
-
Neck
negatif
Cheek
negatif
Symphisis :
negatif
Leg I
negatif
negatif
Leg II
negatif
negatif
Romberg
Dysmetri
Scissor
- jari-jari
- jari hidung
Histeric
Limping
: tidak ada
Chorea
: tidak ada
Athetosis
: tidak ada
Ballismus
: tidak ada
Dystoni
: tidak ada
Myocloni
: tidak ada
J. Fungsi Vegetatif
Miksi
: normal
Defekasi
: normal
Ereksi
: tidak diperiksa
K. Fungsi Luhur
Afasia motorik
: tidak ada
Afasia sensorik
: tidak ada
Afasia nominal
: tidak ada
Apraksia
: tidak ada
- Limb Ataxia
10
Agrafia
: tidak ada
Alexia
: tidak ada
HASIL
13,3
39
400.000
0/1/1/66/26/6
SATUAN
g/dl
%
/ul
%
NILAI NORMAL
12 14
38 54
150.000 - 400.000
0-1/1-3/2-6/50-
Leukosit
BSS
Kolesterol Total
HDL
LDL
Trigliserida
6.900
200
219
54
116
243
/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
70/20-40/2-8
5.000-10.000
< 180
< 200
>65
< 130
< 200
URINE
: tidak diperiksa
FAECES
: tidak diperiksa
11
CT Scan Kepala
12
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot
ke kiri dan bicaranya pelo.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami penyakit ini untuk pertama kalinya.
B. Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)
TD : 160/90 mmHg
Fungsi Motorik
Lengan
Kanan
Kiri
Gerakan
cukup
kurang
Kekuatan
Tonus
eutoni
hipertoni
- Biceps
normal
hiperrefleks
- Triceps
normal
normal
- Radius
normal
normal
Refleks fisiologis
- Ulna
normal
Tungkai
normal
Kanan
Kiri
Gerakan
cukup
kurang
Kekuatan
Tonus
eutoni
hipertoni
Klonus
- Paha
tidak ada
tidak ada
- Kaki
tidak ada
tidak ada
normal
hiperrefleks
Refleks fisiologis
- KPR
13
- APR
normal
normal
Refleks patologis
- Babinsky
negatif
positif
- Chaddock
negatif
negatif
- Oppenheim
negatif
negatif
- Gordon
negatif
negatif
- Schaeffer
negatif
negatif
- Rossolimo
negatif
negatif
negatif
negatif
Kanan
Kiri
- Mendel Bechtereyev:
N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi
simetris
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Bentuk Muka
- Istirahat
simetris
- Berbicara/bersiul:
N. Hypoglossus
pelo
Kanan
Kiri
deviasi (+)
Mengulur lidah
Fasikulasi
tidak ada
Atrofi papil
tidak ada
Disartria
tidak ada
-
C. Diagnosa:
-
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
: Capsula Interna
Diagnosa Etiologi
: Trombosis Serebri
14
D. Pengobatan
Nonmedikamentosa
-
Bed rest
Diet bubur
Medikamentosa
-
Fisioterapi
-
E. Prognosa
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Functionam
: dubia ad bonam
ditemukan gejala:
Hipotonus
Hipertonus
Hipertonus
Hiporefleks
Hiperefleks
Hiperefleks
Refleks Patologis (-)
Refleks Patologis (+)
Refleks Patologis (+)
Atrofi Otot (+)
Atrofi Otot (-)
Atrofi Otot (-)
* Jadi, kemungkinan tipe kelemahan yang dialami penderita yaitu tipe
spastik
15
-Defisit Motorik
-Gejala Iritatif
16
Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII dan N. XII Sinistra Tipe
Sentral
B. Diagnosis Topik
Capsula Interna
C. Diagnosis Etiologi
Trombosis Cerebri
Perjalanan Penyakit
S : lemah pada tungkai dan lengan kiri
O : Kesadaran : Compos Mentis
Instruksi /
Rencana Therapy
- IVFD RL gtt 15x/m
(makro)
17
KU : Baik
TD : 150/100
ND : 86 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,7 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
Gerakan
Cukup Luas
Kekuatan
5
3
Tonus
Eutoni Hipertoni
Klonus
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
TKa
TKi
Cukup
Luas
5
3
Eutoni Hipertoni
(-)
(-)
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po
18
10-09-2016
06.00 WIB
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
TKa
TKi
Cukup
Luas
5
4
Eutoni Hipertoni
(-)
(-)
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
19
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
11-09-2016
06.30 WIB
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
20
12-09-2016
05.30 WIB
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
S:O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 120/80
N : 84x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
21
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
13-09-2016
06.00 WIB
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
S:O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 120/80
N : 84x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
22
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
14-09-2016
06.00 WIB
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
S:O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 120/80
N : 84x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Kanan
Normal
Normal
Kiri
Hiperefleks
Normal
23
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri