Anda di halaman 1dari 23

BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI


1.1 IDENTIFIKASI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
MRS Tanggal

: Ny. R
: 50 Tahun
: Perempuan
: Jalan KH. Faqih Usman No 379 RT 036 RW 013 1 Ulu
Palembang
: Islam
: 8 September 2016

1.2 ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa) (Tgl 13 Sep 2016 )


Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan karena kelemahan pada tungkai dan lengan kiri
yang terjadi secara tiba-tiba.
10 jam SMRS, saat penderita beristirahat tiba-tiba mengalami
kelemahan pada tungkai dan lengan kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat
serangan penderita merasakan sakit kepala tanpa disertai mual, muntah, kejang,
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita tidak
mengalami jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan pada tungkai
dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan
tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot
ke kiri dan bicaranya pelo.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami penyakit ini untuk pertama kalinya.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 13 September 2016)


A. Status Praesens

Status Internus

Kesadaran : E:4, M:6, V:5

Jantung: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Gizi : Cukup

Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Suhu Badan : 36,6 C

Hepar: tidak teraba

Nadi : 84 x/m

Lien: tidak teraba

Pernapasan : 22 x/m

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

TD : 160/90 mmHg

Genitalia: tidak diperiksa

Status Psikis
Sikap
: kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

Kontak Psikis

: ada

: ada

B. Status Neurologikus
1. Kepala
Bentuk

: brachiocephalus

Ukuran

: normocephali

Simetris

: simetris

2. Leher
Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada
pelebaran

C. Syaraf-Syaraf Otak
1. N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

tidak diperiksa

tidak diperiksa

2. N.Opticus
Visus
Campus Visi

Anopsia

: tidak ada

tidak ada

Hemianopsia

: tidak ada

tidak ada

Fundus Oculi
-

Papil edema

: tidak diperiksa

tidak diperiksa

Papil atrofi

: tidak diperiksa

tidak diperiksa

Perdarahan retina : tidak diperiksa

tidak diperiksa

3. N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducen


Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata


-

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae:

tidak ada

tidak ada

ke segala arah

ke segala arah

Gerakan bola mata


Pupil
-

Bentuk

bulat

bulat

Diameter

3 mm

3 mm

Isokor/anisokor

Midriasis/miosis :

Refleks cahaya

isokor
tidak ada

tidak ada

Langsung

ada

ada

Konsensuil

tidak ada

tidak ada

Akomodasi

normal

normal

tidak ada

tidak ada

Argyl Robertson :

4. N.Trigeminus
Motorik

Kanan

Kiri

kuat

kuat

Menggigit

Trismus

Refleks kornea

baik

baik

tidak ada

Sensorik
-

Dahi

positif

positif

Pipi

positif

positif

Dagu

positif

positif

Kanan

Kiri

5. N.Facialis
Motorik
-

Mengerutkan dahi :

Menutup mata

simetris

: lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak

ada
-

Menunjukkan gigi : tidak ada kelainan

sudut mulut tertinggal

Lipat nasolabialis : tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Bentuk Muka

Istirahat

Berbicara/bersiul:

simetris
pelo

Sensorik
-

2/3 depan lidah

Normal

Otonom
-

Salivasi

Tidak ada kelainan

Lakrimasi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Chvosteks sign

6. N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

terdengar

terdengar

Detik arloji

terdengar

terdengar

Tes Weber

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne

Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak dilakukan pemeriksaan

Batuk

tidak dilakukan pemeriksaan

Okulokardiak

tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus karotikus:

tidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik
-

1/3 belakang lidah:

8. N. Accessorius

Normal
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

tidak ada kelainan

Memutar kepala

tidak ada kelainan

9. N. Hypoglossus

Kanan

Menjulur lidah: tidak ada deviasi

Kiri
deviasi (+)

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

D. Columna Vertebralis
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

E. Badan dan Anggota Gerak


Motorik
Lengan

Kanan

Kiri
kurang

Gerakan

cukup

Kekuatan

Tonus

eutoni

hipertoni

Refleks fisiologis

Biceps

normal

hiperrefleks

Triceps

normal

normal

Radius

normal

normal

Ulna

normal

normal

Hoffman Ttromner:

negatif

negatif

eutrofi

eutrofi

Kanan

Kiri

cukup

kurang

Refleks patologis

Trofik

Tungkai
-

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

5
eutoni

3
hipertoni

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis

KPR

normal

hiperrefleks

APR

normal

normal

Refleks patologis

Babinsky

negatif

positif

Chaddock

negatif

negatif

Oppenheim

negatif

negatif

Gordon

negatif

negatif

Schaeffer

negatif

negatif

Rossolimo

negatif

negatif

Mendel Bechtereyev

negatif

negatif

Refleks kulit perut

Atas

tidak ada kelainan

Tengah

tidak ada kelainan

Bawah

tidak ada kelainan

Sensorik
Ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik)

F. GAMBAR
- Asimetris
- Sudut mulut kiri
tertinggal

- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologi :
biceps hiperrefleks
- Refleks patologis :
(-)

- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologi :
biceps hiperrefleks
- Refleks patologis :
(-)

- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologis :
KPR hiperrefleks
- Refleks patologis :
babinsky (+)

- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 3
- Refleks fisiologis :
KPR hiperrefleks
- Refleks patologis :
babinsky (+)

Keterangan : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII dan N. XII Sinistra
Tipe Sentral ec Stroke Non Hemoragik
G. Gejala Rangsang Meningeal
Kanan

Kiri

Kaku kuduk

negatif

Kernig

negatif

negatif

Lasseque

negatif

negatif

Brudzinsky
-

Neck

negatif

Cheek

negatif

Symphisis :

negatif

Leg I

negatif

negatif

Leg II

negatif

negatif

H. Gait dan Keseimbangan


Gait
Ataxia

Keseimbangan dan Koordinasi


: belum dapat dinilai

Romberg

Hemiplegic: belum dapat dinilai

Dysmetri

Scissor

- jari-jari

: belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai

- jari hidung

: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

- tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

- Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

: belum dapat dinilai

Steppage : belum dapat dinilai


Astasia-Abasia: belum dapat dinilai
I. Gerakan Abnormal
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Ereksi

: tidak diperiksa

K. Fungsi Luhur
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

- Limb Ataxia

: belum dapat dinilai

: belum dapat dinilai

10

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM


DARAH
PEMERIKSAAN
Hb
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis

HASIL
13,3
39
400.000
0/1/1/66/26/6

SATUAN
g/dl
%
/ul
%

NILAI NORMAL
12 14
38 54
150.000 - 400.000
0-1/1-3/2-6/50-

Leukosit
BSS
Kolesterol Total
HDL
LDL
Trigliserida

6.900
200
219
54
116
243

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

70/20-40/2-8
5.000-10.000
< 180
< 200
>65
< 130
< 200

URINE

: tidak diperiksa

FAECES

: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

11

CT Scan Kepala

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala

Kesan : Tak Tampak Kelainan


1.6 RINGKASAN
A. Anamnesis:
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan karena kelemahan pada tungkai dan lengan kiri
yang terjadi secara tiba-tiba.
10 jam SMRS, saat penderita beristirahat tiba-tiba mengalami
kelemahan pada tungkai dan lengan kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat
serangan penderita merasakan sakit kepala tanpa disertai mual, muntah, kejang,
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita tidak
mengalami jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan pada tungkai
dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan
tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang

12

diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot
ke kiri dan bicaranya pelo.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami penyakit ini untuk pertama kalinya.
B. Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)
TD : 160/90 mmHg
Fungsi Motorik
Lengan

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

eutoni

hipertoni

- Biceps

normal

hiperrefleks

- Triceps

normal

normal

- Radius

normal

normal

Refleks fisiologis

- Ulna

normal

Tungkai

normal
Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

eutoni

hipertoni

Klonus
- Paha

tidak ada

tidak ada

- Kaki

tidak ada

tidak ada

normal

hiperrefleks

Refleks fisiologis
- KPR

13

- APR

normal

normal

Refleks patologis
- Babinsky

negatif

positif

- Chaddock

negatif

negatif

- Oppenheim

negatif

negatif

- Gordon

negatif

negatif

- Schaeffer

negatif

negatif

- Rossolimo

negatif

negatif

negatif

negatif

Kanan

Kiri

- Mendel Bechtereyev:
N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi

simetris

Menutup mata

: lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi

: tidak ada kelainan

sudut mulut tertinggal

Lipatan nasolabialis : tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Bentuk Muka
- Istirahat

simetris

- Berbicara/bersiul:
N. Hypoglossus

pelo
Kanan

Kiri

tidak ada deviasi

deviasi (+)

Mengulur lidah

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada
-

C. Diagnosa:
-

Diagnosa Klinik

: Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII

dan N. XII Sinistra Tipe Sentral


-

Diagnosa Topik

: Capsula Interna

Diagnosa Etiologi

: Trombosis Serebri

14

D. Pengobatan
Nonmedikamentosa
-

Bed rest

Diet bubur

Medikamentosa
-

IVFD Ringer Laktat gtt 15x/mnt

Inj. Citicoline 2x500 mg IV

Inj. Ranitidin 2x1 amp IV

Candesartan tab 1x16 mg po

Neurodex tab 1x1 po

Fisioterapi
-

Latihan gerak aktif

E. Prognosa
Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

1.7 DISKUSI KASUS


LMN (Perifer) / Flakis

UMN (Sentral) / Spastik Pada penderita

ditemukan gejala:
Hipotonus
Hipertonus
Hipertonus
Hiporefleks
Hiperefleks
Hiperefleks
Refleks Patologis (-)
Refleks Patologis (+)
Refleks Patologis (+)
Atrofi Otot (+)
Atrofi Otot (-)
Atrofi Otot (-)
* Jadi, kemungkinan tipe kelemahan yang dialami penderita yaitu tipe
spastik

A. Diagnosis Banding Topik


1) Lesi di Cortex Hemisferium Cerebri
Dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

15

-Defisit Motorik

Hemiparese sinistra tipe spastik

-Gejala Iritatif

Tidak ada kejang pada sisi yang lemah

-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

Kelumpuhan dirasakan sama berat


Ada gangguan rasa pada sisi yang
lemah

-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah

* Jadi, kemungkinan lesi di cortex hemisferium cerebri dextra dapat disingkirkan


2) Lesi di Subcortex Hemisferium Cerebri
Pada penderita ditemukan gejala:
Dextra, gejalanya:
- Ada gejala defisit motorik

Hemiparese sinistra tipe spastik

- Ada afasia motorik subkortikal

Tidak ada afasia motorik subkortikal

* Jadi, Kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra dapat


disingkirkan
3) Lesi di Kapsula Interna Hemisferium
Pada penderita ditemukan gejala:
Cerebri Dextra, gejalanya:
-Ada hemiparese/hemiplegia typical

Hemiparese sinistra tipe spastik

-Parase N.VII dextra

Ada parese N.VII sinistra tipe sentral

-Parase N.XII dextra

Ada parese N.XII sinistra tipe sentral


Kelemahan di lengan dan tungkai
sama berat

-Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat

* Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra belum


dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik yaitu lesi di Kapsula Interna Hemisferium Cerebri Dextra

B. Diagnosis Banding Etiologi


1) Hemorrhagia Cerebri
- Kehilangan kesadaran > 30 menit
- Terjadi saat aktifitas

Pada penderita ditemukan gejala


Tidak ada kehilangan kesadaran >30 menit
Terjadi pada saat aktivitas

16

- Didahului sakit kepala, mual,


muntah
- Riwayat Hipertensi

Tidak ada mual muntah


Tidak ada riwayat hipertensi

*Jadi, kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan


2) Trombosis Cerebri
Pada penderita ditemukan gejala
- Tidak ada kehilangan kesadaran
Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
Terjadi saat istirahat
*Jadi, kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan
3) Emboli Serebri
Pada penderita ditemukan gejala
- Kehilangan kesadaran < 30 menit
Tidak ada kehilangan kesadaran < 30 menit
- Ada arterial Fibrilasi
Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat akitivitas
Terjadi saat aktivitas
*Jadi, kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Trombosis Cerebri

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII dan N. XII Sinistra Tipe
Sentral
B. Diagnosis Topik
Capsula Interna
C. Diagnosis Etiologi
Trombosis Cerebri

1.8 LEMBAR FOLLOW UP


Tanggal /
Pukul
09-09-2016
06.00 WIB

Perjalanan Penyakit
S : lemah pada tungkai dan lengan kiri
O : Kesadaran : Compos Mentis

Instruksi /
Rencana Therapy
- IVFD RL gtt 15x/m
(makro)

17

KU : Baik
TD : 150/100
ND : 86 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,7 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
Gerakan
Cukup Luas
Kekuatan
5
3
Tonus
Eutoni Hipertoni
Klonus
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

TKa
TKi
Cukup
Luas
5
3
Eutoni Hipertoni
(-)
(-)
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Gerak Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk : Negatif
Kernig
: Negatif
Lassegeu
: Negatif
Brudzinski : Negatif
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral

- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po

18

10-09-2016
06.00 WIB

Diagnosa Topik : Kapsula Interna


Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri

S : lemah pada tungkai dan lengan kiri


O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 140/100
ND : 84 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
Gerakan
Cukup Luas
Kekuatan
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni
Klonus
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Gerak Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk : Negatif
Kernig
: Negatif
Lassegeu
: Negatif
Brudzinski : Negatif

TKa
TKi
Cukup
Luas
5
4
Eutoni Hipertoni
(-)
(-)
Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

- IVFD RL gtt 15x/m


(makro)
- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po

19

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
11-09-2016
06.30 WIB

S:O : Kesadaran : Compos Mentis


KU : Baik
TD : 120/90
N : 84 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

- IVFD RL gtt 15x/m


(makro)
- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po

20

Gerak Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk : Negatif
Kernig
: Negatif
Lassegeu
: Negatif
Brudzinski : Negatif

12-09-2016
05.30 WIB

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
S:O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 120/80
N : 84x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C

Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Negatif
Negatif
Negatif

- IVFD RL gtt 15x/m


(makro)
- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po

21

Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Gerak Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk : Negatif
Kernig
: Negatif
Lassegeu
: Negatif
Brudzinski : Negatif

13-09-2016
06.00 WIB

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
S:O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 120/80
N : 84x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C

Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Hiperefleks
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

- IVFD RL gtt 15x/m


(makro)
- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po

22

Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu

Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Gerak Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk : Negatif
Kernig
: Negatif
Lassegeu
: Negatif
Brudzinski : Negatif

14-09-2016
06.00 WIB

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri
S:O : Kesadaran : Compos Mentis
KU : Baik
TD : 120/80
N : 84x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik
LKa
LKi
TKa
TKi
Gerakan
Cukup Luas
Cukup
Luas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Eutoni Hipertoni Eutoni Hipertoni
Klonus
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Hiperefleks
Normal

- IVFD RL gtt 15x/m


(makro)
- Inj.
Citicoline
2x500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2x1
amp IV
- Candesartan
tab
1x16 mg po
- Neurodex tab 1x1
po

23

P. Radius
P. Ulna
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
Mendel Bachtereyeu

Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Normal
Normal
Normal
Normal
Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Gerak Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk : Negatif
Kernig
: Negatif
Lassegeu
: Negatif
Brudzinski : Negatif

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparase Dextra Tipe
Spastik + Parese N.VII dan N.XII Sinistra Tipe
Sentral
- Diagnosa Topik : Kapsula Interna
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri