Faktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan abses pada pasien

dengan erisipelas pada tungkai (selulitis) di Afrika sub-Sahara: Sebuah

penelitian multisenter
Abstrak
Latar Belakang: Pembentukan abses merupakan komplikasi lokal erisipelas kaki
yang

sering

ditemukan.

Dalam

penelitian

ini

kami

bertujuan

untuk

mengindentifikasi faktor-faktor yang berkaitan dengan pembentukan abses akibat

erisipelas di kaki pada pasien di negara-negara Afrika sub-sahara.
Metode: Ini merupakan penelitian prospektif multisenter yang dilakukan di unit
dermatologi pada delapan negara-negara Afrika sub Sahara dari bulan Oktober
2013 hingga September 2014. Kami melakukan analisis univariat dan multivariat
untuk membandingkan karakteristik antara kelompok pasien dengan erisipelas
yang mengalami komplikasi abses dengan mereka yang tidak mengalami
komplikasi ini.
Hasil: Dalam penelitian ini, 562 kasus erisipelas kaki direkrut di delapan negaranegara Afrika sub-sahara. Rerata usia pasien adalah 43.67 tahun (SD = 16.8)
(rentang: 15 hingga 88 tahun) dengan rasio jenis kelamin (L/P) sebesar 5/1. Dari
562 kasus, 63 pasien (11.2%) mengalami pembentukan abses sebagai
komplikasinya. Dalam analisis multivariat terbukti bahwa faktor utama yang
berkaitan dengan komplikasi ini adalah: kecanduan nikotin (aOR = 3.7; 95% IK =
[1.3 10.7]) dan penundaan iniasi penatalaksanaan antibiotika (tertunda 10 hari
atau lebih) (aOR = 4.6; IK = [1.8 11.8]).
Kesimpulan: Penundaan inisiasi penatalaksanaan dengan antibiotika dan
kecanduan terhadap nikotin merupakan faktor risiko utama yang berkaitan dengan
pembentukan abses akibat erisipelas kaki di negara-negara ini. Namun, asupan
alkohol kronis, yang saat ini ditemukan di Eropa sebagai suatu faktor risiko yang
berpotensi, lebih jarang ditemukan dalam penelitian kami.
Kata kunci: Erisipelas kaki, selulitis ekstremitas bawah, pembentukan abses,
faktor risiko, Afrika Sub-Sahara.

Latar Belakang
Selulitis adalah suatu infeksi pada lapisan dalam kulit (dermis dan
hipodermis), yang terutama disebabkan oleh spesies streptokokus [1]. Sementara
itu lokasinya di wajah jarang dilaporkan; sedangkan lokalisasi di ekstremitas
bawah saat ini lebih sering dilaporkan. Terdapat berbagai faktor risiko yang
berkaitan dengan selulitis ekstremitas bawah, seperti; limfedema, port dentry,
edema kaki, insufisiensi vena, luka akibat trauma, ulkus kaki, intertrigo toe-web,
dermatosis kaki yang mengalami ekskoriasi [2,3]. Berbagai komplikasi dapat
terjadi selama perjalanan klinis penyakit selulitis. Komplikasi lokal dan
generalisata yang seringkali dilaporkan adalah abses, nekrosis superfisial atau
trombosis vena dalam, yang mana komplikasi ini dapat muncul mulai dari hari
pertama, namun selulitis dapat kambuh dan sekuelenya terjadi beberapa waktu
kemudian [4]. Pembentukan abses adalah komplikasi lokal yang paling sering
ditemukan [4,5]. Selanjutnya, sebuah penelitian yang dilakukan di Eropa
menunjukkan bahwa faktor risiko yang teridentifikasi berkaitan dengan
pembentukan abses adalah asupan alkohol kronis, serta, penundaan inisiasi
penatalaksanaan dengan antibiotika [6]. Di Afrika, sangat sedikit data yang telah
dipublikasikan mengenai faktor risiko pembentukan asbses pada pasien selulitis.
Dalam penelitian multisenter ini, kami bertujuan untuk mengidentifikasi faktorfaktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan abses di kalangan pasien yang
datang dengan selulitis pada ekstremitas bawah di negara-negara Afrika SubSahara.
Metode
Jenis dan Populasi penelitian
Ini merupakan sebuah penelitian prospektif multisenter yang dilakukan di
unit dermatologi pada delapan negara-negara Afrika Sub-Sahara. Terdapat enam
negara dari Afrika Barat (Togo, Senegal, Mali, Pantai Gading, Guinea, dan
Burkina Faso) dan dua negara Afrika tengah (Republik Afrika Tengah dan
Kamerun). Kami merekrut pasien yang berusia lebih dari 15 tahun yang
mendatangi konsultasi dermatologi atas keluhan timbulnya selulitis kaki. Periodee

penelitian adalah selama dua belas bulan dari bulan Oktober 2013 hingga
September 2014.
Pengumpulan Data
Sebuah kuesioner yang telah tervalidasi dari dua tempat penelitian
digunakan untuk mengumpulkan data. Variabel yang dikumpulkan dari masingmasing pasien adalah:
i)

Data sosiodemografi dan anamnesis yaitu berupa usia, jenis kelamin,

penggunaan obat-obatan antiinflamasi non-steroid dan penggunaan kataplasma

sebelum konsultasi. ii) Data klinis yaitu berupa tempat terjadinya selulitis, tingkat
derajat nyeri, terjadinya demam dan/atau menggigil, kelainan-kelainan kulit
seperti: phlyctenas, dan purpura, adenopati satelit, dan komplikasi kulit seperti
pembentukan abses dan nekrosis.
Selama konsultasi, pasien ditanyakan mengenai tanggal onset selulitis
(kemunculan pertama setidaknya salah satu dari empat tanda dan gejala berikut:
nyeri, kemerahan, pembengkakan kaki dan rasa hangat pada kaki) dan tanggal
pemulaian pemberian antibiotika jika antibiotika telah mulai diberikan sebelum
konsultasi. Umumnya sebagian besar pasien telah memulai antibiotika pada hari
konsultasi, namun ada beberapa pasien yang telah memulai pemberian antibiotika
sebelum konsultasi. Seorang pasien dianggap mengalami keterlambatan
pemberian antibiotika jika periode antara onset selulitis dan inisiasi antibiotika
melebihi 10 hari. Pasien dipantau selama rawat inap untuk menjalani pencatatan
informasi mengenai outcome yang terjadi. Selama rawat inap pasien, onset abses
didiagnosis oleh dokter. Setelah didiagnosis, abses diinsisi dan didrainase.
Variabel lainnya juga ditanyakan pada pasien melalui anamnesis serta
melalui pemeriksaan klinis dan biologis, yaitu: iii) Dalam anamnesis mengenai
riwayat medis, kami menggali data mengenai asupan alkohol kronis, gaya hidup
sedentari dan kecanduan nikotin: iv) dalam pemeriksaan klinis, kami mencari
temuan akan port dentry atau titik masuk kuman (luka traumatika, ulkus
pembuluh darah, intertrigo intertie), edema pitting, ekskoriasi, arteriopati, operasi
sebelumnya pada kaki, trombosis vena dalam, obesitas (BMI 30), hipertensi,

gangguan neurologi dan/atau penggunaan produk-produk pemutih; v) dalam

pemeriksaan laboratorium kami melakukan pemeriksaan glukosa dan HIV.
Analisis Statistik
Data dicatat dengan menggunakan perangkat lunak Epi Info versi 3.1 dan
dianalisis dalam perangkat lunak SPSS versi 20.0 (IBM Corporation, Armonk NY,
AS). Untuk variabel kontinyu, dilakukan penghitungan rerata dan standar deviasi,
sementara untuk variabel kategorikal kami menghitung proporsinya. Outcome
utama yang kami laporkan adalah pasien yang mengalami komplikasi selulitis
dengan pembentukan abses yang dibandingkan dengan mereka yang tidak
mengalami pembentukan abses. Uji Chi square dan Fisher exact digunakan sesuai
dengan penggunaannya dalam analisis univariat. Analisis regresi logistik
backward stepwise multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko
yang independen untuk komplikasi outcome dikotom selulitis yaitu dengan
pembentukan abses atau tidak adanya pembentukan abses. Semua variabel yang
bersifat signifikan pada analisis univariat dengan nilai p sebesar kurang dari 0.2
kemudian dimasukkan ke dalam analisis multivariat untuk menilai pengaruh yang
telah disesuaikan dan menghasilkan odd rasio yang telah disesuaikan (aOR) untuk
masing-masing outcome primer. Kami menggunakan nilai 1 terhadap variabel
dikotom dependen jika selulitis mengalami komplikasi pembentukan abses, dan
nilai 0 jika sebaliknya. Interval kepercayaan sebesar 95% digunakan di seluruh
analisis.
Masalah Etika
Persetujuan etik diperoleh dari masing-masing Dewan Komite Etik dari
universitas di 8 negara yang berpartisipasi dalam penelitian ini. Peserta
menandatangani formulir informed consent setelah pemberian penjelasan secara
lisan oleh petugas penelitian. Survei ini bersifat anonim dan rahasia.
Hasil

Dari bulan Oktober 2013 hingga September 2014, sebanyak total 562 kasus
selulitis kaki direkrut dari delapan negara-negara yang berpartisipasi. Rerata usia
pasien adalah 43.7 tahun (SD=16.8) yang berkisar dari 15 hingga 88 tahun. Rasio
jenis kelamin (Laki-laki/Perempuan) adalah 5/1. Dari 562 kasus, 63 (11.2%)
mengalami pembentukan abses sebagai komplikasinya. Asupan alkohol kronis
ditemukan pada 2/63 pasien (3.2%), sementara kecanduan nikotin ditemukan pada
7/63 pasien (11.1%). Sementara itu, 1/63 (1.6%) pasien terinfeksi dengan HIV.
Berkenaan dengan port dentry atau titik masuk kuman, 12/63 (19%)
menunjukkan adanya intertrigo pada sela jari dan 43/63 (68.3%) memiliki luka
neglected atau yang terabaikan di kaki (Tabel 1). Penundaan penatalaksanaan
dengan antibiotika ditemukan pada 492/562 pasien (87.5%) (Tabel 1).
Dalam analisis univariat, faktor yang berkaitan dengan pembentukan asbses
pada pasien dengan selulitis kaki adalah: kecanduan nikotin (OR =2.71; 95% IK =
[0.2 0.9]), penggunaan agen-agen pemutih (OR = 0.4; IK 95% = [0.2 0.9]),
penundaan inisiasi penatalaksanaan dengan antibiotika [tertunda selama 10 hari
atau lebih); OR = 5.2; 95% IK [2.2 12.1]); penggunaan obat antiinflamasi
nonsteroid sebelum konsultasi (OR = 2.4; IK 95% [1.4 4.1]); penggunaan
kataplasma den jamu-jamuan sebelum konsultasi (OR = 2.5; IK 95% = [1.4
4.5]) (Tabel 1).
Tabel 1. Faktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan abses pada erisipelas
kaki, analisis univariat.
Karakteristik
Usia
<25 tahun
25 35 tahun
> 35 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Obesitas
Ya
Tidak
Asupan alkohol kronis
Ya
Tidak

Total
N=562
(%)

Pembentukan abses
Ya,
Tidak,
N (%)
N (%)

OR

IK 95%

76 (13.5)
134 (23.9)
352 (62.6)

10 (13.2)
11 (8.2)
42 (11.9)

66 (86.8)
123 (91.8)
310 (88.1)

1
0.59
0.89

(0.24 1.46)
(0.431.86)

0.43

223 (39.7)
339 (60.3)

31 (13.9)
32 (9.4)

192 (86.1)
307 (90.4)

1.55
1

(0.922.62)

0.10

230 (40.9)
332 (59.1)

23 (10.0)
30 (12.0)

200 (90.0)
292 (88.0)

0.81
1

(0.471.40)

0.45

18 (3.1)
544 (96.8)

2 (11.1)
61 (11.2)

16 (88.9)
483 (88.8)

0.99
1

(0.224.41)

0.67

Diabetes
Ya
27 (4.8)
2 (7.4)
5 (92.6)
0.62
Tidak
535 (95.2) 61 (11.4) 474 (88.6)
1
Hipertensi
Ya
81 (14.4)
10 (12.3)
71 (87.7)
1.14
Tidak
481 (85.6) 53 (11.0) 428 (89.0)
1
Sedentari
Ya
85 (15.1)
12 (14.1)
73 (85.9)
1.37
Tidak
477 (84.9) 51 (10.7) 426 (89.3)
1
Kecanduan nikotin
Ya
29 (5.2)
7 (24.1)
22 (75.9)
2.71
Tidak
533 (84.8) 56 (10.5) 477 (89.5)
Infeksi HIV
Ya
16 (2.8)
1 (6.2)
15 (93.8)
0.52
Tidak
546 (97.2) 62 (11.4) 484 (88.6)
1
Edema pitting
Ya
130 (23.1) 20 (15.4) 110 (84.6)
1.65
Tidak
432 (76.9) 43 (10.0) 389 (90.0)
1
Varises vena
Ya
19 (3.4)
2 (10.5)
17 (89.5)
0.93
Tidak
543 (96.6) 61 (11.2) 482 (88.8)
1
Arteriopati obstruktif
Ya
5 (0.9)
1 (20.0)
4 (80.0)
1.99
Tidak
557 (99.1) 62 (11.1) 495 (88.9)
1
Penggunaan agen-agen pemutih
Ya
97 (17.3)
5 (5.2)
92 (94.8)
0.38
Tidak
465 (82.3) 58 (12.5) 407 (87.5)
1
Riwayat flebitis sebelumnya
Ya
2 (0.4)
0 (0.0)
2 (100.0)
Tidak
560 (99.6) 63 (11.2) 497 (88.8)
Riwayat operasi kaki sebelumnya
Ya
6 (1.1)
2 (33.3)
4 (66.7)
4.06
Tidak
556 (98.9) 61 (11.0) 495 (89.0)
1
Gangguan neurologi
Ya
1 (0.2)
0 (0.0)
1 (100.0)
Tidak
561 (99.8) 63 (11.2) 498 (88.8)
Intertrigo sela jari kaki
Ya
161 (28.6)
12 (75)
149 (92.5)
0.55
Tidak
40.1 (71.4) 51 (12.7) 350 (87.3)
1
Luka neglected di kaki
Ya
324 (57.7) 43 (13.3) 281 (86.7)
1.67
Tidak
238 (42.3)
Keterlambatan penatalaksanaan antibiotika sesuai onset erisipelas
< 3 hari
104 (18.5)
8 (7.7)
96 (92.3)
1
3 10 hari
295 (52.5)
23 (7.8)
272 (92.2)
1.01
> 10 hari
93 (16.5)
28 (30.1)
65 (69.9)
5.17
Penggunaan obat-obat antiinflamasi nonsteroid
Ya
207 (36.5) 35 (16.9) 172 (83.1)
2.38
Tidak
353 (63.5)
28 (7.9)
327 (92.1)
1
Penggunaan kataplasma dan jamu sebelum konsultasi
Ya
104 (18.5) 21 (20.0)
83 (79.8)
2.51)
Tidak
458 (81.5)
42 (9.2)
416 (90.8)
1

(0.14-2.69)

0.76

(0.55-2.34)

0.73

(0.70-2.70)

0.36

(1.11-6.63)

0.03

(0.07-4.01)

0.44)

(0.93 2.91)

0.08

(0.21-4.21)

0.64

(0.22-18.14)

0.45

(0.15-0.98)

0.04

0.79

(0.73 -22.62)

0.14

0.88

(0.29-1.07)

0.07

(0.95-2.92)

0.07

(0.44-2.33)
(2.22-12.05)

<0.001

(1.40-4.04)

0.001

(1.41-4.45)

0.00

Selanjutnya, pada analisis multivariat, faktor risiko yang berkaitan dengan

pembentukan abses yang masih tetap signifikan secara statistik adalah kecanduan
terhadap nikotin (Aor = 3.7; Iik 95% = [1.3 10.7]) dan penundaan inisiasi
penatalaksanaan antibiotika (tertunda 10 hari atau lebih: aOR = 4.6; IK 95% =
[1.8 11.8]) (Tabel 2).
Pembahasan
Ini merupakan sebuah penelitian prospektif multisenter yang dilakukan di
unit dermatologi pada delapan negara-negara Afrika Sub-Sahara, yang bertujuan
untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan
abses sebagai komplikasi selulitis Pada ekstremitas bawah. Kecanduan terhadap
nikotin dan penundaan inisiasi penatalaksanaan dengan antibiotika teridentifikasi
sebagai faktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan abses akibat selulitis
kaki di negara-negara tersebut. Sementara itu, analisis biologis terhadap infeksi
kulit ini tidak dilakukan.
Pembentukan abses merupakan komplikasi tersering dari selulitis. Dalam
penelitian kami, kami menemukan komplikasi ini pada 11.2% dari kasus. Sebuah
metaanalisis mengenai penyakit kulit ini yang dilakukan dalam jangka waktu 20
tahun menunjukkan bahwa pembentukan abses, nekrosis dan/atau trombosis vena
dapat menjadi komplikasi dari 3% hingga 12% kasus selulitis ekstremitas bawah
[4]. Krasagakis dkk [5] menemukan (46/145) 31.7% kasus selulitis kaki yang
dipersulit dengan pembentukan abses, sementara penulis lainnya, Picard dkk [6],
Mahe dkk [7], Crickx dkk [8] mengamati angka sebesar 7.9%, 9.9% dan 3.6%
dari keseluruhan kasus, secara berturut-turut. Sementara itu, sebuah penelitian di
satu tempat yang dilakukan di Lome (Togo) hanya mendeteksi komplikasi ini
pada 4.5% (3/67) kasus [9].
Pembentukan abses adalah penyebab morbiditas utama dan tersering yang
ditimbulkan oleh selulitis ekstremitas bawah, yang memperpanjang rawat inap
pasien dan meningkatkan beban finansial baik untuk pasien dan masyarakat.

Tabel 2. Faktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan abses akibat

erisipelas kaki, analisis multivariat
Karakteristik
Kecanduan nikotin

aOR

IK 95% untuk aOR

3.75

(1.32 ; 10.70)

4.65

(1.84; 11.80)

Keterlambatan pemberian
penatalaksanaan antibiotika
berdasarkan onset erisipelas
Lebih dari 10 hari

Dalam penelitian ini kami menemukan dua faktor risiko yang berkaitan
dengan

pembentukan

abses

dari

selulitis

kaki:

keterlambatan

inisiasi

penatalaksanaan dengan antibiotika dan kecanduan terhadap nikotin. Inisiasi

penatalaksanaan

dengan

antibiotika

yang

tertunda

meningkatkan

risiko

pembentukan abses sebesar 1.4 hingga 4.6 kali lipat lebih tinggi sebagaimana
yang dilaporkan dalam banyak penelitian lainnya [5,6,8,9], sehingga dengan
demikian, bakteri akan menjadi lebih patogenik, dan menyerang lapisan kulit
bagian dalam. Kami tidak dapat memberikan hubungan patofisiologi antara
komplikasi ini dengan kecanduan terhadap nikotin. Meskipun demikian,
kecanduan terhadap nikotin dapat memicu penekanan sistem imunitas
sebagaimana pada alkoholisme kronis, yang saat ini tidak ditemukan dalam
penelitian kami jika dibandingkan dengan penelitian lainnya [6].
Selain itu, obesitas, diabetes, infeksi HIV dan penggunaan produk-produk
pemutih, yang lebih sering ditemukan di Afrika Sub-sahara [5,10], tidak
ditemukan sebagai faktor risiko yang terkait dengan komplikasi lokal dan selulitis
berat dalam penelitian ini.
Keterbatasan
Penelitian ini tidak meneliti aspek biologis dari infeksi kulit, yang dapat
menjelaskan aspek patofisiologi pembentukan abses di kalangan pasien-pasien
dengan

selulitis

kaki.

Dan

juga,

kondisi

sosioekonomi

pasien

dapat

mempengaruhi keterlambatan inisiasi pemberian antibiotika. Terakhir, beberapa

bias recall dapat terjadi selama pencatatan informasi yang didapat pada saat
anamnesis. Namun, pada delapan unit dermatologi yang berpartisipasi, petugas

penelitian telah menggunakan alat pengumpulan data terstruktur yang telah

tervalidasi, yang bertujuan untuk mengurangi bias informasi di seluruh negara.
Kesimpulan
Dalam penelitian ini kami menemukan bahwa pembentukan abses
merupakan komplikasi selulitis kaki yang sangat sering ditemukan, yang terutama
disebabkan oleh kecanduan terhadap nikotin dan keterlambatan inisiasi
penatalaksanaan dengan antibiotika. Mengetahui faktor risiko ini dapat membantu
dalam deteksi dini dan penatalaksanaan komplikasi ini.