Jakarta,

Dengan ini:
Nama

: Arief Soetrisno

No.KTP : 3172011603710002
Sebagai pihak pertama (I) mengoper alihkan lahan garapan kepada:
Nama

No.KTP :
Sebagai pihak ke II sebesar :
Terbilang
)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sehat jasmani maupun
rohani tanpa ada paksaan dan bujukan dari pihak manapun juga.

Mengetahui:
Saksi I

Ketua RT

Saksi II

)
(

Pihak I
Pihak II

)
)

(
(

)
)