BAB III

PENYAJIAN KASUS
I. ANAMNESIS 18 Oktober 2016 (autoanamnesis dan alloanamnesis)
Identitas
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 53 tahun

Alamat

: Dusun Guntur, Kec. Sui. Raya Kepulauan,

Kabupaten Bengkayang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan

: Kawin

Tanggal Masuk RS

: 17 Oktober 2016 pukul 10.59 WIB

Tanggal pemeriksaan

: 18 Oktober 2016 pukul 13.00 WIB

Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 3 bulan
SMRS. Keluhan sesak dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS dan tiba-tiba
sangat memberat 3 jam SMRS. Menurut pasien sesak seperti perasaan tenggalam.
Keluhan awalnya dirasakan hilang timbul terutama saat beraktivitas berat seperti
saat menebas rumput di halaman, namun kemudian memberat dengan berjalan
jalan ringan di sekitar rumah seperti ke toilet pasien mulai mengeluhkan sesak
dan 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai merasakan sesak yang
memberat dan bertambah berat secara tiba-tiba 3 jam SMRS. Keluhan sesak
tersebut tidak menghilang walaupun sudah dibawa baring setengah duduk atau
duduk. Menurut pasien biasanya keluhan sesak berkurang saat duduk atau
berbaring setengah duduk. Pasien mengeluh kadang-kadang sering terbangun di

malam hari karena sesak. Pasien mengaku tidur dengan 3-4 bantal untuk
mengurangi sesak di malam hari. Pasien megatakan adanya keluhan keringat
dingin saat sesak nafas .
Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, menurut pasien keluhan ini
bersamaan dengan keluhan sesak. Keluhan tersebut tidak dapat ditunjuk oleh
pasien. Menurut pasien, keluhan nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung atas
dan juga dirasakan tembus punggung belakang namun, tidak menjalar sampai ke
lengan maupun jari-jari tangan kiri. Sifat nyeri dada seperti tertimpa beban berat,
Nyeri tersebut berlangsung kurang lebih 20-30 menit dan dipengaruhi oleh
aktivitas berat, tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh. Menurut pasien
memberat biasanya dengan aktivitas seperti menebas rumput dan diperingan
dengan istirahat. Pasien juga mengeluh dada terasa berdebar-debar. Keluhan ini
tidak sertai dengan rasa panas di dada ataupun rasa pahit di daerah mulut.
Keluhan seperti sendawa disangkal oleh pasien.
Kemudian pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki yang mulai dirasakan
sejak 3 minggu SMRS. Keluhan bengkak pada wajah, tangan, kaki, dan perut
disangkal pasien. Keluhan kuning disangkal, BAB hitam atau petis disangkal
pasien. Keluhan gangguan saluran kencing atau infeksi saluran kencing disangkal
pasien. Perubahan volume kencing menjadi lebih sedikit disangkal oleh pasien.
Selain hal di atas, pasien juga mengeluh adanya batuk yang sudah dirasakan
sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, berwarna putih
terkadang berwarna hijau. Pasien juga mengeluhkan adanya demam hilang
timbul, membaik dengan pemberian parasetamol. Keluhan keringat malam dan
penurunan nafsu makan juga dirasakan pasien. Menurut keluarga pasien, pasien
juga mengalami penurunan berat badan selama sakit batuk batuk ini, berat badan
terakhir pasien tidak tahu, namun baju yang digunakan terasa longgar. Menurut
keluarga, pasien sering batuk dan mengeluarkan dahak berbusa namun terkadang
bercampur bercak-bercak darah berwarna merah muda tetapi pernah beberapa kali
berwarna merah segar seperti percikan. Menurut pasien tidak pernah

mengkonsumsi obat TBC ataupun mengkonsumsi obat yang membuat kencing

berwarna seperti teh.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi positif
Riwayat diabetes militus tidak diketahui
Riwayat penyakit paru-paru disangkal pasien
Riwayat penyakit ulu hati di sangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi, asam urat
tinggi tidak diketahui oleh pasien ataupun keluarga

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaaan makan makanan berkolesterol atau

berlemak
Pasien tidak memiliki kebiasaan minum jamu-jamuan
Pasien memiliki kebiasaan jarang berolahraga
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol mengkonsumsi obat-obatan antinyeri
jangka panjang maupun minum obat-obatan seperti antibiotik dalam jangka

waktu lama.
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan asin, asam maupun pedas.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda namun sudah 4 bulanan ini
pasien berhenti. Dalam 1 hari pasien merokok 1-2 rokok gulung. Pasien tidak

ingat sejak usia kapan pasien merokok,

Pasien juga memiliki riwayat sering mengkonsumsi kopi sejak lama, 1 hari
pasien mengkonsumsi 1 gelas kopi.

II. PEMERIKSAAN FISIK (18 Oktober 2016)

Status Generalis
Pemeriksaan tanda vital pada tanggal 18 oktober 2016

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4M6V5

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Habitus

: Astenikus

Tekanan darah

: 170/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 118 kali per menit, non reguler, isi cukup, equal, kuat angkat

Frekuensi Napas : 30 kali per menit, reguler

Suhu

: 37,8oC

Berat badan

: 44 kg

Tinggi badan

: 158 cm

IMT

: 17,6 kg/m2

Status gizi

: Kurus

Pemeriksaan per organ

Kulit

: warna kulit sawo matang, sianosis (-), pallor (-), spider nevi (-),
Venektasi (-), lembab (-), kering (+), ruam (-), bekas luka (-), tattoo (-),
memar (-), purpura (-), ptekiae (-), skuama (-)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata

: Konjungtiva

anemis

(+/+),

sklera

ikterik

(-/-),

perdarahan

subkonjugtiva (-/-).
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut

: Bibir sianosis (+), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

: Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),

pembesaran tiroid (-), tekanan JVP 5+5 cmH20 tidak dipengaruhi oleh
respirasi, refleks hepatojugular (+).

Torak

: Pelebaran sela iga (-), spider nevi (-), nyeri tekan (-), venektasis (-)

Paru
- Inspeksi :

Statis

: Bentuk normal, simetris, pelebaran sela iga (-)

Dinamis

: Pergerakan dada simetris, penggunaan otot bantu napas (+)

intercostal dan subcostal
- Palpasi : Fremitus taktil pada kedua lapang paru teraba
menurun pada lapang paru sebelah kanan
- Perkusi :

Redup pada lapang paru sebelah kanan

- Auskultasi

: Suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki (+/

+) tidak simetris antara kedua paru, wheezing (-/-)

RH

RH
RH

RH
RH
RH

RH
RH

Jantung
- Inspeksi

: Ictus kordis terlihat pada SIC VI 2 jari ke arah

lateral dari linea midklavikularis sinistra

- Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC VI, 2 jari ke arah lateral dari
linea midklavikularis sinistra
- Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC IV linea midsternal dekstra
Batas atas jantung

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kiri jantung

: SIC VI linea axillaris anterior sinistra

- Auskultasi

: S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : Datar, venektasi (-), distensi (-), caput medusa (-)
- Auskultasi

: Bising usus (+) 8x/menit

- Perkusi : Pekak hepar di kuadran kanan atas, timpani pada

kuadran abdomen lainnya, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-/-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), murphy sign (-),
defans muskuler (-), hepar maupun limpa tidak teraba
Ekstremitas

: pitting oedema

sianosis (-), pallor (+)

CRT < 2 detik

akral hangat (-)

Nodul subkutis (-)

deformitas (-)

Palmar Eritem (-)

Kateter Urin : Warna urin kuning jernih, volume 600 cc/12 jam
Penampakan Klinis Pasien :

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin (17 oktober 2016)

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit
Trombosit

: 10,8 g/dL

(11,7 -15,5 g/dL)

: 30.5 %

(40-52%)

: 12.200 /uL (3.600-11.000 /uL)

: 178.000 /uL (150.000-440.000/ uL)

Eritrosit

: 4,56/L

Golongan darah

:O

(3,8-5,2 /uL)

Sputum BTA S/P/S (20 oktober 2016) : +/+/+

EKG (24 Agustus 2016 pukul 11.28 WIB)
Irama

: Sinus

Frekuensi

: 132 x/menit

Regularitas

: Ireguler

Aksis

: Normoaksis

Interval PR

: Memendek ( < 3 kotak kecil)

Interval QRS

: Menyempit ( 1 mm)

Gelombang P

: < 2,5 mm

Gelombang Q

: Q Patologis V1-V3

Segmen ST

: Elevasi (-)
Depresi (-)
Memendek (lead V4-V6)

LAH (-), RAH (-), LVH (-), RVH (-)

Poor R eve progressions (-)
RBBB (-), LBBB (-), VES (-), Tall T (-)
Kesan

: Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikular Respons

Old Miokard Infark anteroseptal

EKG (18 Oktober 2016)

Foto thorax PA

Trakea tak tampak deviasi,

Cor: CTR > 50%, apeks melebar ke laterokaudal

Pulmo : corakan vaskular kasar, tampak infiltrate pada parakardial kanan

Sudut costofrenikus kanan tumpul dan kiri lancip

Diafragma sulit dinilai

Kesan : Kardiomegali
Efusi Pleura kanan
Bronkopneumonia

Ro Thoraks AP ( 19 Oktober 2016)

IV. Diagnosis Kerja

Edema Paru Akut

Congestif Heart Failure
Diagnosis Anatomis : Left Ventricular Hypertrophy
Diagnosis Etiologis : Coronary Artery Diseases dan Hipertensi
Diagnosis Fungsional : CHF fungsional NYHA kelas IV

TB Paru kasus baru dengan infeksi sekunder (bronkopneumonia)

Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response
OMI anteroseptal

V. Saran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Ureum creatinin

Pemeriksaan SGOT SGPT

VI. Tatalaksana
Non Medikamentosa :
a.
b.
c.
d.
e.

O2 2-4 lpm
Tirah baring posisi semi fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari dan tinggi protein 100 gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Pro ICU

Medikamentosa
a.
b.
c.
d.
e.

Inf. Nacl 0,9% 10 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam

PO:
a. Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
b. Digoxin tab 1 x 0,25 mg

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
VII.

Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 32 mg
Paracetamol 3 x 1 tab
Isoniazid tab 1 x 300 mg
Rimpafisin tab 1 x 450 mg
Pirazinamid tab 1 x 1000 mg
Etambuthol tab 1 x 1000 mg
Vit B6 tab 1 x 1 tab
Ambroxol 3 x tab

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanactionam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
TANGGAL/
JAM

19/Oktober/
2016
(DPH-III)
Urine Output :
500 cc/24 jam,
kuning, busa
(-)

PERJALANAN PENYAKIT

S : Keluhan sesak masih dirasakan namun sudah

tidak sama seperti masuk ke rumah sakit. Pasien
masih merasakan keluahan berdebar-debar, nyeri
dada sudah jauh berkurang.
O:
Kesadaran : CM
KU: tampak sakit sedang
TD : 130/80 mmHg

TATALAKSANA

O2 Nasal Kanul 3 lpm

Tirah baring posisi semi
fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari
dan tinggi protein 100 gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Inf. Nacl 0,9% 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam

HR : 86x/menit, non regular, kuat angkat

RR : 28x/menit
T : 36,8 derajat celcius
Status Generalis
Mata: Ca (-/-). Si (-/-)
THT : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP 5 + 5
cmH2O, refleks hepatojugular (+)
Cor : S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Datar, Timpani, Shifting dullness (-),
distensi (-), NT (-), BU (+),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

ekstremitas

Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam

Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam
Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
Digoxin tab 1 x 0,25 mg
Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 32 mg
Ambroxol 3 x tab

Assesment :

Edema Paru Akut

Congestif Heart Failure

Diagnosis Anatomis:
Left Ventricular
Hypertrophy
Diagnosis Etiologis: Coronary Artery Diseases
dan Hipertensi
Diagnosis Fungsional: CHF fungsional NYHA
kelas IV

TB Paru kasus baru dengan infeksi

sekunder (bronkopneumonia)
20/Oktober/
S : pasien mengatakan bahwa adanya batuk
2016
berdahak berwarna hijau, darah (-), Keluhan sesak
sudah berkurang. Berdebar-debar masih dirasakan
DPH-IV
pasien, nyeri dada (-).
O:
Urine Output : Kesadaran : CM
500 cc/24 jam, KU:tampak sakit ringan
kuning, busa TD : 90/60 mmHg
HR : 78 x/menit, non regular,
(-)
RR : 24 x/menit
T : 36,7 derajat celcius
Status Generalis
Mata: Ca (-/-). Si (-/-)
THT : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP 5 + 5
cmH2O, refleks hepatojugular (+)
Cor : S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND ves (+/+), Rh (+/+) minimal, Wh
S/P/S :
(-/-)

O2 Nasal Kanul 3 lpm

Tirah baring posisi semi
fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari
dan tinggi protein 100 gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Inf. Nacl 0,9% 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam
Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
Digoxin tab 1 x 0,25 mg
Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg

+/+/+

Abdomen : Datar, Timpani, Shifting dullness (-),

distensi (-), NT (-), BU (+),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

ekstremitas

Assesment

Edema Paru Akut

Congestif Heart Failure

Diagnosis Anatomis:
Left Ventricular
Hypertrophy
Diagnosis Etiologis: Coronary Artery Diseases
dan Hipertensi
Diagnosis Fungsional: CHF fungsional NYHA
kelas IV
TB Paru kasus baru dengan infeksi sekunder
(bronkopneumonia)
22/Oktober/
S: Pasien mengeluh demam sejak pukul 15.00
2016
kemarin, demam dirasakan perlahan, mengginggil
(-), kelulahan batuk sudah berkurang namun sulit
DPH-VI
mengeluarkan dahak. Keluhan sesak sudah tidak
dirasakan, nyeri dada (-), berdebar-debar (+)
Urine Output :
490 cc/9jam, O :
kuning, busa Kesadaran : CM
KU: tampak sakit ringan
(+)
TD : 140/80 mmHg
HR : 86 x/menit, non reguler
RR : 24 x/menit
T : 37,6 derajat celcius
Status Generalis
Mata: Ca (-/-). Si (-/-)
THT : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP 5 + 5
cmH2O, refleks hepatojugular (+)
Cor : S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND ves (+/+), Rh (+/+) minimal, Wh
(-/-)
Abdomen : Datar, Timpani, Shifting dullness (-),
distensi (-), NT (-), BU (+),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

ekstremitas

Candesartan 1 x 32 mg
Paracetamol 3 x 1 tab
Isoniazid tab 1 x 300 mg
Rimpafisin tab 1 x 450 mg
Pirazinamid tab 1 x 1000 mg
Etambuthol tab 1 x 1000 mg
Vit B6 tab 1 x 1 tab
Ambroxol 3 x tab

O2 Nasal Kanul 3 lpm

Tirah baring posisi semi
fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari
dan tinggi protein 100 gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Inf. Nacl 0,9% 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam
Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
Digoxin tab 1 x 0,25 mg
Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 32 mg
Paracetamol 3 x 1 tab
Isoniazid tab 1 x 300 mg
Rimpafisin tab 1 x 450 mg
Pirazinamid tab 1 x 1000 mg
Etambuthol tab 1 x 1000 mg
Vit B6 tab 1 x 1 tab

Ambroxol 3 x tab
Assesment :

Edema Paru Akut

Congestif Heart Failure

Diagnosis Anatomis:
Left Ventricular
Hypertrophy
Diagnosis Etiologis: Coronary Artery Diseases
dan Hipertensi
Diagnosis Fungsional: CHF fungsional NYHA
kelas IV
TB Paru kasus baru dengan infeksi sekunder
(bronkopneumonia)
23/Oktober/
2016
DPH-VII
Urine Output :
400 cc/24 jam,
kuning, busa
(+)

S : Keluhan demam sudah tidak dirasakan, sesak

nafas sudah tidak dirasakan. Berdebar-debar (+),
keluhan lainnya disangkal pasien.
O:
Kesadaran : CM
KU:tampak sakit ringan
TD : 120/80 mmHg
HR :70x/menit
RR : 22x/menit
T : derajat celcius
Status Generalis
Mata: Ca (-/-). Si (-/-)
THT : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP 5 + 5
cmH2O, refleks hepatojugular (+)
Cor : S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND ves (+/+), Rh (+/+) minimal, Wh
(-/-)
Abdomen : Datar, Timpani, Shifting dullness (-),
distensi (-), NT (-), BU (+),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

ekstremitas

Assesment

Edema Paru Akut

Congestif Heart Failure

Diagnosis Anatomis:
Left Ventricular
Hypertrophy
Diagnosis Etiologis: Coronary Artery Diseases
dan Hipertensi

O2 Nasal Kanul 3 lpm

Tirah baring posisi semi
fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari
dan tinggi protein 100 gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Inf. Nacl 0,9% 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam
Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
Digoxin tab 1 x 0,25 mg
Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 32 mg
Paracetamol 3 x 1 tab
Isoniazid tab 1 x 300 mg
Rimpafisin tab 1 x 450 mg
Pirazinamid tab 1 x 1000 mg
Etambuthol tab 1 x 1000 mg
Vit B6 tab 1 x 1 tab
Ambroxol 3 x tab

Diagnosis Fungsional: CHF fungsional NYHA

kelas IV
TB Paru kasus baru dengan infeksi sekunder
(bronkopneumonia)