INITIAL ASSESMENT TOOLS

Nama pasien

Umur / TTL :

1. LOKASI (tandai lokasi yang nyeri )

2. Intensitas : (menggunakan skala yang sesuai dengan kondisi pasien)

Saat ini : ....
Nyeri paling buruk : .....
Batas nyeri yang masih bisa diterima : .....
3. Apa nyeri bersifat konstant atau tidak ? ....., jika tidak, Seberapa sering
terasa? .....
4. Kualitas (contoh: sakit sekali, menusuk, tajam,dll): .....
5. Onset, Durasi, Variasi dan ritme :
6. Ekspresi nyeri : ....
7. Apa yang mampu meredakan nyeri : .....
8. Apa yang memicu dan meningkatkan nyeri : ......
9. Efek nyeri :
a) Kumpulan gejala yang muncul: .....
b) Tidur : .....
c) Nafsu makan : ....
d) Aktifitas fisik : ....
e) Relasi : ....
f) Emosi : ....
g) Konsentrasi : ....
h) Lain lain : ....
10.Komen lain : ....

Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)

Perilaku
Pernafasan
vokalisasi
independen

0
Normal

Vokalisasi
negatif

Tidak ada

Ekspresi
wajah

Senyum

Body
language
Kemampuan
untuk senang

1
Kadang sulit
bernafas/naf
as berat.
Hiperventilasi
sesaat/singk
at
Seseklai
gelisah dan
mengerang,
Bicara dengan
level suara
rendah

Sedih
Ketakutan
cemburu
rileks
Tegang
Tertekan
Gelisah
Tidak butuh
Distraksi
disenangkan
dan butuh
diyakinkan
dengan
sentuhan
dan suara

2
Nafas bising,
Hiperventilasi
lama

Berkali-kali
memanggil
Mengerang
keras,
menangis

Meringis

Kaku
Tinju terkepal
Lutut fleksi
Tadak dapat
disenangkan,
diyakinkan
atau ditraksi.

Total skor
Ket :
1-3
4-6
7-10

: ringan
: sedang
: berat

Skor

Nonverbal Pain Indicators (CNPI)

Perilaku

Saat
bergerak

Saat
istirahat

Vocal complaint:
ekspresi non verbal (sepert: mengerang,
merintih,mengorok)
Meringis dan menyergit
Berkuat (berpegangan pada benda atau
orang)
Kurang istirahat
Total skor
Ket:
Diisi dengan 0 bila tidak ada, 1 bila ada.
Nilai 1 sudah pertanda ada nyeri yang harus dikonsulkan dengan DPJP.

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

Kategori
Ekspresi wajah
Tangisan

Pola nafas

Tingkat kesadaran
Ket:
1-3 : ringan
4-5 : sedang
6-7 : berat

Perilaku
Otot rileks
meringis
Tidak menangis
Merengek
Menangis keras
Rileks
Perubahan nafas (tarikan nafas
irregular, lebih cepat, tersedak,
menahan nafas)
Tidur/bangun lelap
Gelisah/terjaga
Total skor

Skor