II.

ANAMNESIS

Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 16 januari 2011.

Keluhan utama : Mencret.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 5 hari SMRSI, penderita mencret-mencret, frekuensi BAB
>10x/hari, BAB lembek, berlendir, berwarna kuning kehijauan, darah + sedikit,
berbau asam, pasien terlihat kesakitan saat BAB. Keluhan disertai demam,
awalnya hangat lalu berangsur-angsur meninggi. Pasien menyangkal adanya mual,
muntah, dan penurunan nafsu makan.
Sejak 1 minggu SMRSI pasien batuk, berdahak tetapi sulit dikeluarkan.
Pilek dengan sekret cair & bening.
Status imunisasi : penderita mendapat imunisasi dasar lengkap.
Buang air besar :frekuensi 10x/hari, lembek, lendir +, darah +,
berwarna kuning kehijauan, berbau asam.
Buang air kecil : Warna kuning, frekuensi dan jumlah seperti biasa.
Riwayat penyakit dahulu :-
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sedang mencret.
Usaha berobat : pasien ke dokter umum dan diberi obat demam dan
obat mencret. demamnya turun tetapi mencretnya
tidak berkurang.

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien adalah anak ke-1 dari 1 anak, lahir hidup: 1, lahir mati:- , abortus:-
Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan.
Berat badan lahir: 3200 gram. Panjang badan lahir: 50 cm.
Tumbuh kembang anak
Berbalik : 4 bulan
Duduk tanpa bantuan : 7 bulan
Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
Berjalan 1 tangan dipegang : 12 bln
Berjalan tanpa dipegang : 13 bln
Bicara 1 kata : 12 bln
Bicara 1 kalimat : 16 bln
Membaca :-
Menulis :-
Sekolah :-
Susunan keluarga
No. Nama Umur L/P Keterangan
1 Tn. Agus Y.T. 40 tahun L Ayah, sehat
2 Ny. Imas Y. 35 tahun P Ibu, sehat
3 Revan Agiyan S 1 tahun 5 bln L pasien

Imunisasi
Dasar Ulangan Anjuran
1. BCG + - 6. HiB -
2. DPT + + + - - - 7. MMR -
3. Polio + + + - - - 8. Hep A -
4. Hep.B + + + - - - 9. Cacar air -
5. Campak + -

Makanan
Minum susu dancow 1+, 1 hari 1 kali
Makanan seperti nasi dan lauk pauk 1 hari 3 kali di blender

Penyakit dahulu
Diare : + (1/2 thn yang lalu) Tetanus: - Batuk rejan: -
Difteri :- Ginjal : - Cacar air: -
Campak :- Hepatitis: - Lainnya : -
Batuk pilek : + (1minggu yang lalu) TBC : -
Tifus perut :- Asma/alergi: -
Pneumonia :- Kejang :-

Penyakit keluarga
Asma :-
Penyakit darah :-
TBC :-
Penyakit keganasan :-
Ginjal :-
Kencing manis :-
Lainnya :-

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan sakit : Sakit sedang
Posisi serta aktivitas : Pergerakan aktif
Penampilan umum : Fisik Lemah

3.2 Tanda-tanda vital

Nadi : 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup.
Suhu tubuh aksiler : 36,5C
Pernafasan : 37x/menit, abdominalthoracal
Tekanan darah : - mmHg
Test RL : negatif (-)
3.3 Pengukuran
Umur : 1 tahun 5 bulan
Berat badan : 11 kg
 Tinggi badan : 64 cm
( 96% standar BB/U)
( 79% standar TB/U)
( 78% standar BB/TB)
Status gizi : gizi baik

3.4 Pemeriksaan Sistematik

3.4.1. Kulit : Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-),
turgor kembali cepat
KGB : tidak teraba membesar
3.4.2. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun besar cekung (-)
Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, injeksi
-/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+)
Hidung : PCH -/-, sekret hidung -/-
Telinga : sekret -/-
Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering
3.4.3. Leher
KGB leher : tidak teraba membesar
3.4.4. Thorax
3.4.4.1. Dinding thorax / paru
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-)
Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri
= kanan, ICS tidak melebar
Perkusi : sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-
3.4.4.2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea
midclavicularis kiri, kuat angkat -, penjalaran -
Perkusi : -
 Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
3.4.5. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : soepel, Hepar dan Lien tidak teraba.
Perkusi : -
3.4.6. Genital : laki-laki, tidak ada kelainan
3.4.7. Anus dan rectum : Anus diaper rash +, rektum tidak diperiksa
3.4.8.Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot
baik, capillary refill < 2 detik.
3.4.9 Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

16 Januari 2011
Elektrolit:
Natrium 157 mmol/L (135-155mmol/L)
Kalium 4.10 mmol/L
Klorida 98 mmol/L
Hematologi:
Leukosit : 11.100 sel/L (4000-10.000 sel/L)
Eritrosit : 4,74 x106/L
Hb : 11,9 g/dL (13-18g/dL)
Ht : 34,8 % (40-54%)
MCV : 73,4 fl (76-96fL)
MCH : 25,1 pg (27-32pg)
MCHC : 34,2 g/dL
Trombosit : 350.000 sel/L
17 januari 2011
Analisa tinja
Makroskopik Warna : kuning
 Konsistensi : lembek Eritrosit 0-2/LPB
Lendir : positif Leukosit 17-20/LPB
Amilum negatif
Amoeba negatif
Macrophag positif
Mikroskopik Telur cacing negatif

V. RESUME

Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 5 bulan, dengan BB 11 kg, TB 64 cm,

status gizi baik datang dengan keluhan mencret sudah 5 hari.

Saat
pulang
Hari ke-3
Hari ke-2 dirawat
dirawat
Hari ke-1
dirawat
5 hari
SMRSI

-mencret + -mencret + -mencret + (3x, -mencret + (2x, -mencret -

(10x/hr (10x/hr lendir +,darah -) lendir +,darah -) -Panas badan -
lendir +,darah +) lendir +,darah +) -Panas badan - -Panas badan - -batuk -
-Panas badan + -Panas badan - -batuk - -batuk - -pilek -
-batuk + (dahak -batuk - -pilek - -pilek - -mual -
tdk bs keluar) -pilek - -mual - -mual - -muntah -
-pilek + (encer, -mual - -muntah - -muntah -
bening) -muntah -
-mual -
-muntah -
Status imunisasi : penderita mendapat imunisasi dasar lengkap.
Buang air besar :frekuensi 10x/hari, lembek, lendir +, darah +,
berwarna kuning kehijauan, berbau asam.
Buang air kecil
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Usaha berobat
: Warna kuning, frekuensi dan jumlah seperti biasa.
:-
: tidak ada anggota keluarga yang sedang mencret.
: pasien ke dokter umum dan diberi obat demam dan
obat mencret. demamnya turun tetapi mencretnya
tidak berkurang.

Dari pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, gerak aktif
Tanda-tanda vital:
Nadi : 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup.
Suhu tubuh aksiler : 36,5C
Pernafasan : 37x/menit, abdominalthoracal
Tekanan darah : - mmHg
Test RL : negatif (-)
Kulit : turgor kembali cepat
Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun besar cekung (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, injeksi -/-, kotoran
-/-, gatal -/-, air mata (+)
Hidung : PCH -/-, sekret hidung -/-
Telinga : sekret -/-
Mulut : mukosa mulut basah, bibir kering
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax : B/P simetris, retraksi -
Pulmo : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-
Jantung : dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler.
Perut : soepel, Hepar dan Lien tidak teraba, BU + meningkat.
Anus : diaper rash +
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
16 Januari 2011
Elektrolit:
Natrium 157 mmol/L (135-155mmol/L)
Kalium 4.10 mmol/L
Klorida 98 mmol/L
Hematologi:
Leukosit : 11.100 sel/L (4000-10.000 sel/L)
Eritrosit : 4,74 x106/L
Hb : 11,9 g/dL (13-18g/dL)
Ht : 34,8 % (40-54%)
MCV : 73,4 fl (76-96fL)
MCH : 25,1 pg (27-32pg)
MCHC : 34,2 g/dL
Trombosit : 350.000 sel/L

17 Januari 2011
Analisa tinja
Makroskopik
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Lendir : positif
Mikroskopik
Eritrosit 0-2/LPB
Leukosit 17-20/LPB
Amilum negatif
Amoeba negatif
Macrophag positif
Telur cacing negatif

VI. DIAGNOSIS
 - Diagnosis masuk : diare akut
- Diagnosis tambahan : -
DD/ Disentri amoeba
Disentri basiler
- Status gizi : gizi baik
- Diagnosis kerja : Disentri basiler

VII. USUL PEMERIKSAAN

- Lab darah : Hb. Ht, Leukosit, Trombosit.

- Elektrolit : Na, K, Cl
- analisa tinja

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa
- Memperbaiki keadaan umum
- Istirahat cukup
- Memperbaiki status nutrisi (diet tinggi energi dan protein) dan dilakukan
hidrasi (Inf RL 1000cc/24jam)
- Perawatan lain sesuai penyulit yang terjadi
Medikamentosa
- Meprotin 2x1cth
- Arcapec 3x1cth

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
 X. PENCEGAHAN
- Jaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan,sirkulasi udara yang baik.
- Makan makanan yang bergizi dengan pengolahan yang bersih dan penyajian
yang baik.
- Penyediaan air minum yang bersih dan matang.
- Cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan dan menyiapkan
makanan

Follow up harian
17 Januari 2011 18 Januari 2011 19 Januari 2011
Keluhan (S) -mencret + (3x, lendir -mencret + (2x, -mencret -
+,darah -) lendir +,darah -) -Panas badan -
-Panas badan - -Panas badan - -batuk -
-batuk - -batuk - -pilek -
-pilek - -pilek - -mual -
-mual - -mual - -muntah -
-muntah - -muntah -
Tanda vital N : 120x/mnt N : 120x/mnt N : 116x/mnt
R : 30x/mnt R : 30x/mnt R : 28x/mnt
S : 36 C S : 36,2 C S : 36,2 C
Kulit Pucat (-), sianosis (-), Pucat (-), sianosis (-), Pucat (-), sianosis (-),
oedem (-), ikterik (-), oedem (-), ikterik (-), oedem (-), ikterik (-),
turgor kembali cepat turgor kembali cepat turgor kembali cepat
2 2
Kepala Ubun besar cekung (-) Ubun besar cekung (-) Ubun2besar cekung (-)
Mata konjungtiva anemis -/-, konjungtiva anemis -/-, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik-/-, injeksi sklera ikterik-/-, injeksi sklera ikterik-/-, injeksi
-/-, kotoran -/-, gatal -/-, -/-, kotoran -/-, gatal -/-, -/-, kotoran -/-, gatal -/-,
air mata (+) air mata (+) air mata (+)
THT PCH -/-, sekret hidung -/-, PCH -/-, sekret hidung -/-, PCH -/-, sekret hidung -/-,
sekret telinga -/- sekret telinga -/- sekret telinga -/-
Mulut Mukosa basah, bibi kering Mukosa basah, bibi kering Mukosa basah, bibi kering
Leher KGB t.t.m KGB t.t.m KGB t.t.m
Thorax B/P simteris B/P simteris B/P simteris
Retraksi - Retraksi - Retraksi -
Pulmo VBS ka= ki +/+ VBS ka= ki +/+ VBS ka= ki +/+
 Rh -/-, Wh -/- Rh -/-, Wh -/- Rh -/-, Wh -/-
Cor BJM reguler, murmur - BJM reguler, murmur - BJM reguler, murmur -
Abdomen Datar, soepel, BU + Datar, soepel, BU + Datar, soepel, BU + normal
meningkat, NT (-) meningkat, NT (-) NT (-)
Hepar Lien t.t.m Hepar Lien t.t.m Hepar Lien t.t.m
Ekstremitas Akral hangat Akral hangat Akral hangat
CRT <2 CRT <2 CRT <2
Pemeriksaan Analisa tinja
penunjang Makroskopik
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Lendir : positif
Mikroskopik
Eritrosit 0-2/LPB
Leukosit 17-20/LPB
Amilum negatif
Amoeba negatif
Macrophag positif
Telur cacing negatif

Terapi Infus RL 1000 cc/hari Infus RL 1000 cc/hari Pasien pulang, sisa obat
Meprotin 2x1cth Meprotin 2x1cth diberikan
Arcapec 3x1cth Arcapec 3x1cth

DIARE AKUT
Definisi
Buang air besar dengan konsistensi lebih encer atau cair dari biasanya, 3 kali
per hari, dapat atau tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara
mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu.

Etiologi
Infeksi : Bakteri : E. Coli, Shigela, Salmonela, Vibrio, Yersinia, Campylobacter.
Virus : Rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus.
 Parasit : Ameba, Giardia lamblia, Kriptosporidium.
Alergi : Protein air susu sapi
Intoleransi : Karbohidrat
Malabsorpsi : Karbohidrat, lemak, protein
Keracunan makanan :
Zat kimia beracun
Toksin mikroorganisme : Clostridium perfringens, Stafilokokus.
Imunodefisiensi

Kriteria diagnosis
i. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekuensi 3x/hari
ii. Apabila diertai darah disebut disentri (diare akut invasif)
iii. Muntah +/-, nyeri perut, panas
iv. Pemerksaan fisik :
Tanda dan gejala dehidrasi (-) atau
Tanda dan dehidrasi ringan-sedang atau
Tanda dan gejala dehidrasi berat dengan atau tanpa syok
Dapat disertai atau tidak tanda dan gejala gangguan keseimbangan elektrolit
dan gangguan keseimbangan asam-basa.
v. Laboratorium
Feses : dapat disertai darah/lendir
PH asam/basa
Clini tes +/-
Leukosit > 5/LPB (birumetilen) invasif
Biakan dan tes sensitivitas untuk etiologi bakteri/terapi
ELISA (bila memungkinkan) untuk etiologi virus.
Darah : Dapat terjadi gangguan elektrolit dan atau gangguan asam basa

Cara menilai derajat dehidrasi :

PENILAIAN A B C
1. Lihat :
 Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah, rewel * Lesu, lunglai
atau tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa, *Haus, ingin *Malas minum
tidak haus minum banyak atau tidak bisa
minum
2. Periksa turgor Kembali capat *Kembali lambat *Kembali sangat
kulit lambat

3. Derajat Dehidrasi ringan

Tanpa Dehidrasi
dehidrasi
dehi sedang. berat
dras Bila ada 1 tanda *
i Bila ada 1 tanda ditambah1/lebih
* ditambah 1/ tanda lain.
lebih tanda lain.
4. Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

TERAPI
- Kausal
Antibiotik hanya untuk
Diare invasif : kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari
Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/haari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari
Ameba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/ hari,
dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat)
Anti diare tidak diberikan.
- Diet
 Sesuai dengan penyebab diare
Intoleransi karbohidrat susu rendah sampai bebas laktosa
Alergi protein susu sapi susu kedelai
Malabsorpsi lemak susu yang mengandung Medim Chain Trigliseride
(MCT)
Apabila dengan terapi dietetik diatas tidak ada respons, gunakan susu protein
hidrosilat
- Penyulit
Dehidrasi
Tanpa dehidrasi : Rencana terapi A
Dehidrasi ringan-sedang : Rencana terapi B
Dehidrasi berat : Rencana terapi C
Gangguan keseimbangan asam basa
Asidosis metabolik
Apabila kadar bikarbonat < 22 mEq/l dan kadar base excess (BE) tidak
diketahui larutan bikarbonat 8,4 % (1 mEq = 1 ml) atau 7,5 % (0,9 mEq =
1 ml) sebanyak 2-4 mEq/kgBB/
Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0,3
Alkalosis metabolik :
Tergantung derajat dehidrasi berika NaCl 0,9% 10-20 ml/kgBB dalam 1 jam.
Bila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan 0,45% NaCl atau 2,5%
Dextrose (2A) 40-80 ml/kgBB + KCl 38 mEq/l dalam 8 jam.
RENCANA TERAPI A
RENCANA TERAPI B
RENCANA TERAPI C