II.

ANAMNESIS
1. Anamnesis
Alloanamnesis pada pasien dilakukan tanggal 6 November 2013 pk.10.00 WIB WIB di
ruang Yudhistira dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama: Diare
Keluhan Tambahan: demam, lemas, perut melilit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak kemarin malam
sebanyak 10x, terdapat ampas, berlendir yang bewarna putih, tidak terdapat darah dan feses
berbau khas. Pasien juga mengeluh bahwa badannya terasa lemas, demam, perut terasa melilit
dan sakit kepala ringan.
Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya. Pasien juga
menyangkal bahwa ia mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak bersih (jajan
sembarangan).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM disangkal pasien
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh Darah
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Lain-lain

Riwayat Penyakit Keluarga : --

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 6 November 2013 pukul 10.15 WIB. Pasien perempuan umur
31 tahun, berat 55kg, tinggi 165cm.
Keadaan umum: tampak sakit ringan, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Pernafasaan : 20 x/menit
Suhu : 38,4C
Status gizi : Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
IMT : 20,2 (baik)

Kulit
Warna : kehitaman Efloresensi : tidak ada
Jaringan Parut :- Pigmentasi : tidak ada
Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal
Keringat : dalam batas normal Turgor : baik
Anemis : (-) Lapisan Lemak : distribusi merata
Ikterik : (-) Oedema : (-)
Spider navy : (-) Venetaksi : (-)
Palmar eritem : (-) Lain-lain : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (+)/(+) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak
diperiksa

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Lubang : -/- Penyumbatan : tidak ada
Serumen : -/- Pendarahan : tidak ada
Cairan : -/-

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normal

Leher
 Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Dada
Bentuk : normal
Buah dada : normal

Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra.
Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Auskultasi : bising usus meningkat
Palpasi : Dinding perut : tegang, nyeri tekan (+) region hipogastrium
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : ballotement negatif,nyeri ketok CVA(-)
Perkusi : hipertimpani

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: baik baik
Kekuatan: baik baik
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedema: (-) (-)
Petechie : tidak ada tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Darah rutin
Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit Kesan
 06/11/2013 13,8 gr/dl 38% 9700 291.000 Leukositosi
s

Kimia Klinik (06/11)

GDS : 105 Kolesterol total : 173
Globulin : 2,8 Trigliserida : 106
SGOT : 24 Albumin : 4,3
SGPT : 23 Na : 140
Ureum : 15,2 K : 3,7
Creatinin : 0,7 Ca :1,21
As. Urat : 4,2 Protein total : 7,1
Widal
Typhi O : -
Typhi H : 1/320
Kesan : dalam batas normal
Feses Rutin (06/11/2013)
Makroskopis: Warna : kuning kemerahan
Konsistensi : cair
Bau : khas
Lendir : (+)
Darah : (-)
Mikroskopis: Protein : (-)
Lemak :-
Eritrosit : >40
Amoeba : (+)
Telur cacing : (-)
Leukosit : 10 - 15
Bakteri : (+)
Kesan: amubiasis dan infeksi bakteri
Setelah masuk RS:
Hari 1 perawatan: BAB 5x sehari cair, tidak ada lendir atau darah, volume gelas
belimbing, perut masih terasa melilit. Keadaan umum dan tanda vital TSS/CM, TD :
120/70mmHg, HR : 80x/menit, RR : 24 x/menit, t : 36,5C,
Hari ke-2 perawatan: tidak ada diare maupun demam dan keluhan lainnya. Keadaan umum
dan tanda vital TSR/CM, TD: 100/70mmHg, HR : 80x/menit, RR : 18 x/menit, t : 36,5C,
 IV. RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berumur 31 tahun, berat 50kg, tinggi 165cm,
datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak kemarin malam sebanyak
10x, terdapat ampas, berlendir yang bewarna putih, tidak terdapat darah dan feses berbau
khas. Pasien juga mengeluh bahwa badannya terasa lemas, demam, perut terasa melilit dan
sakit kepala ringan.
Oleh dokter jaga IGD, pasien kemudian disarankan untuk dirawat inap karena
diperlukan pemantauan lebih lanjut. Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita
seperti ini sebelumnya. Pasien juga menyangkal bahwa ia mengkonsumsi makanan dan
minuman yang tidak bersih (jajan sembarangan).
Pada pemeriksaan fisik didapat:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan, compos mentis, gizi baik
Tanda vital : Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 38,4 C (axilla)
Status lokalis (abdomen):
Auskultasi : bising usus meningkat
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada daerah hipogastrium, lain lain dalam batas
normal
Perkusi : hipertimpani

Pemeriksaan Penunjang :
Darah Rutin : dalam batas normal
Feses Rutin : feses cair, infeksi amuba dan bakteri
Widal : dalam batas normal

V. DIAGNOSA KLINIS
Disentri amuba

VI. PENATALAKSANAAN
1. Non farmakologis
 Monitor keadaan umum
Monitor tanda vital
Edukasi pasien mengenai penyakit, penyebab, dan cara cara pencegahan.
2. Farmakologis
Infus RL 20 tpm
Inj. Cefotaxim 2x1gr
PO: metronidazol 3x500mg
Diatab 3x2 tab
Pamol 3x1 tab

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. KOMPLIKASI
Intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ameboma, intususepsi, striktura
Ekstra intestinal : amebiasis hati, abses otak/limpa, amebiasis pleuropulmonal,
amebiasis kulit.