FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Rabu / 9 November 2016

RUMAH SAKIT : RSAU Esnawan Antariksa
Nama : Fiqih Vidiantoro Halim
NIM : 102015182 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Tjatur Budi Winarko, SpB .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AA Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 05 Oktober 2007 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD

Alamat : Jalan Wangko No12 Komp Trikora Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 1 November 2016, Jam: 09.00

Keluhan utama:
Nyeri perut sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan:
Pasien mengeluh demam dan mual muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1
 Pasien datang ke RSAU Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari
SMRS. Awalnya nyeri perut seperti melilit (seperti ingin BAB), dan hilang timbul yang
dirasakan di sekitar ulu hati dan pusar tetapi 1 hari SMRS nyeri berpindah ke perut bagian
kanan bawah. Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS, demam hilang timbul dan
membaik bila diberi obat penurun panas. Pasien juga mengeluh batuk namun tidak berdahak
dan tidak sering, nyeri perut dirasakan semakin hebat saat pasien batuk. Pasien mengeluh
mual dan muntah sebanyak 1-2x sehari berisi makanan. Pasien merasa lemas, dan nafsu
makan berkurang. BAB dan BAK normal.
Riwayat serupa sebelumnya disangkal pasien. Riwayat trauma pada perut disangkal.
Riwayat konstipasi disangkal. Riwayat penurunan berat badan secara drastis dalam beberapa
bulan ini disangkal. Riwayat adanya batu di saluran kemih juga disangkal. Riwayat tumor
maupun kanker dalam keluarga disangkal. Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(-) di rumah (+) rumah sakit (-) rumah bersalin
Ditolong oleh (+) dokter (-) bidan (-) dukun (-) lain-lain
Kehidupan berkeluarga dan perkawinan: -
Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: tidak
- Keuangan: tidak
- Keluarga: tidak
- Lain-lain: tidak

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari: 3x/hari Jumlah/hari: mencukupi
Variasi/hari: bervariasi setiap makan Nafsu makan: berkurang

2
Penyakit Dahulu
(-) Wasir / Hemmorhoid (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih (-) Tumor (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Batu Empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan Kongenital (-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses Hati
(-) Penyakit degenerative (-) Fistel (-) Patah Tulang
(-) Luka Bakar
Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Sehat -
Ibu - Perempuan Sehat -
Saudara - - - -

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - V -
Asma - V -
Tuberkulosis - V -
Hipertensi - V -
Diabetes - V -
Jantung - V -
Ginjal - V -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
 (-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinnitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Perubahan Suara
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (+) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(+) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
 (-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Nokturia (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Urgency
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan sekarang : 25 kg

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital: TD: 113/78 N: 90x/menit RR: 26x/menit S: 36.5oC
Kepala:
- Tidak terdapat kelainan
Mata:
- Tidak terdapat kelainan
Telinga:
- Tidak terdapat kelainan
Hidung:
- Tidak terdapat kelainan
Tenggorokan:
- Faring hiperemis (-)
- Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Leher:
- Benjolan (-)
- Perubahan suara (-)
Thoraks:
Paru-paru:
 - Inspeksi : Toraks tampak simetris baik dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak
terdapat retraksi sela iga, tidak tampak lesi, tidak ada bagian yang tertinggal, bentuk
toraks normal, jenis pernapasan abdominotorakal.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada linea parasternalis sela iga 2-4, vocal fremitus
normal.
- Perkusi : Tidak terdapat kelainan, berbunyi sonor
- Auskultasi : Tidak terdapat kelainan, suara paru vesikuler.
Jantung:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Teraba ictus cordis pada linea midclavicularis sela iga 5
- Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung normal, pada katup mitral dan trikuspidalis BJ1>BJ2,
pada katup pulmonalis dan aorta, BJ2>BJ1, murni, regular, tidak ada murmur, tidak
ada gallop
Abdomen
- Inspeksi: Perut mendatar dan simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat bekas operasi.
- Auskultasi: Bising usus 8x/menit
- Perkusi: bunyi timpani di seluruh lapang paru
- Palpasi: Nyeri tekan titik McBurney (+), Rovsing sign (-)
o Hati: Tidak teraba
o Limpa: Tidak teraba
o Ginjal: Tidak teraba
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: Normotonus
Massa: Eutrofi
Sendi: Normal
Kekuatan: - -
- -

5555 5555
5555 5555
Edema:
Sensorik
+ +
+ +
Sianosis
- -
- -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -

IV. STATUS LOKALIS

ABDOMEN:

- McBurney Sign (+)

- Blumberg Sign (-)
- Rovsing Sign (-)
- Obturator Sign (+)
- Psoas Sign (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal: 31/10/2016 Jam: 13.12
Darah Rutin
Hemoglobin 13,2 g/dL
Hematokrit 36 %
Leukosit 10500 mm3
Trombosit 374000 mm3
Waktu Perdarahan 3 Menit
Waktu Pembekuan 5 Menit

X Foto Toraks PA 29/10/2016 Jam 09.51

- Cor: tidak tampak kelainan
- Pulmo: tidak tampak kelainan
Kesan: normal chest

Appendikogram 31/10/2016 Jam 10.51

- Tampak Caecum dalam keadaan normal
- Caecum tidak dilatasi
- Appendix tidak tervisualisasi/ tak terisi
Kesan: Non Filling Appendix

VI. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:
Pasien datang ke RSAU Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri perut sejak 2
hari SMRS. Awalnya nyeri perut seperti melilit (seperti ingin BAB), dan hilang timbul
yang dirasakan di sekitar ulu hati dan pusar tetapi 1 hari SMRS nyeri berpindah ke perut
bagian kanan bawah. Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS, demam hilang timbul
dan membaik bila diberi obat penurun panas. Pasien juga mengeluh batuk namun tidak
berdahak dan tidak sering, nyeri perut dirasakan semakin hebat saat pasien batuk. Pasien
mengeluh mual dan muntah sebanyak 1-2x sehari berisi makanan. Pasien merasa lemas,
dan nafsu makan berkurang.
Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan umum: tampak sakit sedang
- Kesadaran: Compos mentis
- Tanda-tanda vital TD: 113/78 N: 90x/menit RR: 26x/menit S: 36.5oC
- Abdomen :
- Auskultasi: Bising usus 8x/menit
 - Perkusi: bunyi timpani di seluruh lapang paru
- Palpasi: Nyeri tekan titik McBurney (+), Rovsing sign (-)
- Obturator sign (+)
Pemeriksaan Penunjang:
- X Foto Toraks PA: dalam batas normal
- Appendix tidak tervisualisasi/ tak terisi
VII. DIAGNOSIS KERJA
- Apendisitis akut
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
- Gastroenteritis
IX. PENATALAKSANAAN
Konsul Bedah
Medikamentosa
- Obat Analgetik
Non Medikamentosa
- Appendiktomi
X. PROGNOSIS
- Quo ad vitam: dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
- Quo ad sanationam: dubia ad bonam