Laporan Kasus Insisi Abses Bartolini disertai ISK

Dokter Pembimbing:

dr. Imam Sudrajat Sp. An, Msi, Med

Disusun oleh :

Henok Nugrahawanto

112015268

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FK UKRIDA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG

PERIODE 19 Desember 2016 7 Januari 2017

1
 STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Henok Nugrahawanto

Nim : 11-2015-268
Kasus : Abses Bartolini + ISK

Dr. Pembimbing dr. Imam Sudrajat Sp.An Msi Med

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis : 2014009553

Nama :Nn. RK

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Status pernikahan : Belum menikah

Agama : Islam

Tanggal : 26 Desember 2016

Ruangan : Paulus 8

ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 26 Desember 2016

Keluhan Utama

Nyeri pada daerah kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

2
 Nyeri pada daerah kemaluan sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terutama pada
daerah bibir vagina. Nyeri terasa perih dan membuat tidak nyaman terutama pada saat duduk,
beraktivitas dan buang air kecil. Terdapat rasa panas yang dirrasakan juga pada daerah nyeri
tersebut. Sebelumnya pasien sudah berobat ke dokter umum, tetapi tidak mengalami
perbaikan karena hanya diberikan anti nyeri. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sekitar
6 bulan yang lalu, tetapi tidak dioperasi, melainkan hanya dipecahkan bagian luka tersebut.
Pada saat buang air kecil terdapat warna air seni yang keruh, tetapi tidak terdapat darah.
Pasien mengatakan belum pernah hamil dan belum pernah melahirkan.

Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada batuk dan pilek, serta demam yang
dirasakan pasien. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kencing manis, hipertensi serta tidak
ada obat-obatan yang sedang dikonsumsi rutin. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat,
serta tidak ada riwayat sakit asma yang dialami oleh pasien. Pasien pernah dirawayat di
rumah sakit yang sama karena sakit demam berdarah dengue (DBD).

Riwayat Operasi dan Anestesi

Pasien mengatakan belum pernah dilakukan operasi.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang tenaga medis maupun
inisiatifnya sendiri.

Riwayat Alergi

Pasien mengaku tidak ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 108/75 mmHg
Nadi : 109 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,4oC
Berat badan : 46 kg

3
Habitus : Astentikus
Cara berjalan : Normal
Morbiditas : Aktif
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata

Mata : udem palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : normotia, tanda radang (-), sekret (-)

Hidung : septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)

Mulut : bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak membesar

Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)

Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, tidak ada massa dan lesi, bising usus (+) normoperistaltik,

nyeri tekan(+) pada daerah supra pubic

Genitalia : Terdapat benjolan pada daerah labia mayora berukuran sekitar 3x3cm

, dapat digerakkan

Ekstremitas atas : Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema tangan dan kaki (-/-), akral

hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)

Ekstremitas bawah : Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema tangan dan kaki (-/-), akral

hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diambil tanggal 23 Desember 2016

4
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah rutin

Hemoglobin 11,9 11,7-15,5 g/dL

Leukosit 15.00 3.60-11.00 K/L
Hematokrit 34,6 35,0-47,0 %
Trombosit 250 150-440 K/L
Eritrosit 3.87 3.80-5.20 M/L

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Limfosit 6 25-40 %
Monosit 4 2-8 %
Segmen 90 50-70 %

Nilai Eritrosit Rata-rata

MCV 88.4 80-100 %

MCHC 34.9 26-34 g/dl
MCH 30.8 32-36 %

Golongan Darah+
Rhesus
Golongan darah ABO O - -
Rhesus (+) positif - -

5
Fungsi Ginjal
Ureum 11.9 16,6-48,5 Mg/dL
Creatinin 0.42 0,67-1,17 Mg/dL

Gula Darah
Gula darah Sewaktu 137 <180 Mg/dL

Pemeriksaan Hasil
Urine rutin

Kekeruhan Agak keruh

Benda keton Positif
Epitel 8-10
Leukosit Banyak
Eritrosit Banyak
Bakteri Positif
Tes kehamilan Negatif

Pemeriksaan diambil tanggal 25 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

6
Darah rutin

Hemoglobin 11,4 11,7-15,5 g/dL

Leukosit 7.42 3.60-11.00 K/L
Hematokrit 32.7 35,0-47,0 %
Trombosit 300 150-440 K/L
Eritrosit 3.70 3.80-5.20 M/L

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Limfosit 22 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
Segmen 70 50-70 %

Nilai Eritrosit Rata-rata

MCV 88.4 80-100 %

MCHC 34.9 26-34 g/dl
MCH 30.8 32-36 %

Golongan Darah+
Rhesus
Golongan darah ABO O - -
Rhesus (+) positif - -

Faktor Pembekuan
Masa perdarahan 2,00 1-6 Menit
Masa pembekuan 8,00 4-15 Menit

7
KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnoisis : Abses kista batolini + ISK

Rencana Operasi : Insisi abeses kista batolimi

Tanggal Operasi : 26 November 2016

Status fisik : ASA II

Rencana Operasi : Anestesi Regional Spinal

Kondisi puasa : 6 jam sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 26 November 2016. Pukul 14.00 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat-alat

Monitor, handscoon no 8, jarum spinal no 27, jarum spuit 3 cc, kasa steril, betradine,
handsaplast.

Menyiapkan obat-obatan

Premedikasi : Granon 1 mg, Fortanest 5 mg

Obat yang digunakan : Regivell 15 mg

Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 cc

Intraoperasi

Mulai Anestesi : 14.27 WIB

Mulai Operasi : 14.30 WIB

8
Selesai Operasi : 15.00 WIB

Selesai Anestesi : 15.12 WIB

Lama Anestesi : 45 menit

KRONOLOGI KEJADIAN

Waktu TD PR Keterangan
14.23 127/80 111 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL
100 cc. Memasang manset Spygmonaometer dan satrurasi O2
serta melalui monitor
14.27 124/76 113 Pemberian premedikasi granon 1mg
Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivell 15
mg
Pemberian Fortanest 5 mg
14.30 112/60 90 Operasi dimulai
14.45 105/66 80
15.00 106/85 75 Menambahkan RL 500cc pada akses intravena
Memberikan remopain 30 mg IV
Memberikan orasic 50 mg IV
15.12 117/75 80 Tindakan operasi sudah selesai
Tidakan anestesi telah selesai
Monitoring dihentikan dan maset sphygmomanometer serta
saturasi O2 dilepaskan
Pasien dipindahkan ke recovery Room.

PENGHITUNGAN CAIRAN

Diketahui

Berat badan : 46 kg

Perdarahan : 100 cc

9
Lama puasa : 6 jam

Lama anestesi :43 menit

Stress Operasi : Sedang

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5 -2 cc /kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB 46 Kg

= (2 cc/kgBB/jam) x (46 Kg)

= 92 cc/kg/jam

Selama operasi yang berlansung selama 43 menit dibulatkan 1 jam

= 92 cc. Jadi kebutuhan cairan selama operasi yaitu 92 cc

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa= lama puasa x kebutuha cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,

=6 jam x (92 cc/jam)

=552 cc

Selama puasa diruang perawatan pasien mendapat infus Rl sebanyak 1 kolf (500 cc), lalu saat
masuk ruang operasi infus tersisa 100 cc. Maka cairan yang sudah diberikan selama puasa
adalah 400 cc. Dengan demikian selisih pengganti puasa,

= input- ouput

10
= 400 cc- 552 cc

= - 152 cc

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap
jam

Jam I : 50% x 152 cc = 76 cc

Jam II : 25% x 152 cc = 38 cc

Jam III : 25% x 152 cc = 38 cc

Jika operasi berlangsung selama 1 jam, maka pada setiap jamnya harus diberikan:

Jam I : 76 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam

= (6cc/kgBB/jam) x (46kgBB)

= 276 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam

= 276 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

=70 cc/kgBB x 46 kgBB

11
= 3.220 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanyak 100 cc

Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi = Perdarahan /EBV x 100%

= 100 cc / 3.220 cc x 100%

= 3,10%

Jadi, untuk penggantian 3,10% EBV tidak perlu diberikan cairan sebagai pengganti
perdarahan karena terjadi perdarahan minimal pada tindakan operasi ini

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + prnggantian stress operasi + pengganti

perdarahan

= 92 cc + 552 cc + 276 cc + 0 cc

= 920 cc

BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah 600 cc

Maka Balance cairan = Input Output

= 600 cc- 924 cc

= -324 cc -> BALANCE NEGATIF

12
PASCA ANESTESI SAAT DIJEMPUT

SpO2 = 99 %

TD : 115/78 mmHg

Nadi : 82 kali permenit

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, tidak ada penurunan kesadaran, dan
tidak ada keluhan mual dan pusing.

Bromage Skor

Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - -
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 3
Jumlah 3 3
Waktu 14.23 15.45

Follow Up Post Op anestesi

S:

Pasien mengeluh nyeri pada bekas luka operasi. Nyeri dirasakan pada saat pasien
tenang berbaring. Pasien sudah kentut, tetapi belum BAB, BAK tidak ada kelainan. Tidak ada
rasa kesemutan dan baal pada kaki.

13
O:

KU: TSS

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 112/65 mmHg

Nadi : 89 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,4oC
Mata : udem palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : normotia, tanda radang (-), sekret (-)

Hidung : septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)

Mulut : bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak membesar

Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)

Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan(+)

Genitalia : tidak dilakukan

Ekstremitas atas : Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema tangan dan kaki (-/-), akral
hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)

Ekstremitas bawah : Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema tangan dan kaki (-/-), akral
hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)

A: Post insisi drainase abses bartolini + ISK

P:- Terapi lanjut, Diet biasa

14
15
16