Nursing Care Plan Pasien dengan Ca Colon (Pre Operasi)
Diagnosa Keperawatan Outcome
Nyeri kronik (00133) 1. Kontrol Nyeri (1605)
Indikator :
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode non analgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
2. Tingkat nyeri (2102)
Indikator :
Melaporkan adanya nyeri
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
Frekuensi nyeri
Panjangnya episode nyeri
Pernyataan nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah
Posisi tubuh protektif
Intervensi
1. Manajemen nyeri (1400)
Aktivitas :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji budaya yang mempengaruhi respon nyeri
Determinasi akibat nyeri terhadap kualitas hidup
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol ruangan yang dapat mempengaruhi nyeri
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan control nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 2. Pemberian analgetik (2210)
Aktifitas:
Tentukan lokasi, karakteristik, mutu, dan intensitas
nyeri sebelum mengobati pasien
Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan analgesik
Cek riwayat alergi obat
Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan
dosis optimal
Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat
narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan
luar biasa
Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk
mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang menjengkelkan
Evaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu,
terutama setelah dosis awal, pengamatan juga
diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau
tidak menguntungkan ( berhubungan dengan
pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan
konstipasi)
Dokumentasikan respon pasien tentang analgesic,
catat efek yang merugikan
Ketidakseimbangan nutrisi 1. Status nutrisi (1004) 1. Manajemen Nutrisi (1100)
Aktifitas :
kurang dari kebutuhan Indikator :
Tetapkan jumlah berat badan harian yang diinginkan
tubuh (00002) Intake nutrisi terpenuhi Diskusi dengan ahli gizi untuk menentukan asupan
Intake makanan dan cairan terpenuhi sesuai
kalori harian yang diperlukan untuk mencapai dan /
keb. Tubuh
atau mempertahankan target berat
Energi dalam batas normal
Ajarkan dan memperkuat konsep gizi yang baik
Massa Tubuh dalam batas normal
Berat Tubuh kembali normal dengan pasien (dan lain-lain yang signifikan, yang
sesuai)
Dorong pasien untuk mendiskusikan dengan ahli diet
2. Intake nutrisi (1009)
preferensi makanan
Indikator : Kembangkan hubungan yang mendukung dengan
Pemasukan kalori pasien
Pemasukan protein Monitor intake dan output cairan, yang sesuai
Pemasukan lemak Pantau asupan kalori makanan sehari-hari
Pemasukan karbohidrat Tanyakan apakah memiliki alergi makanan
Pemasukan vitamin Pastikan pasien preferensi pangan
Pemasukan mineral Bekerja sama dengan ahli gizi, sesuai-jumlah kalori
Pemasukan ion
Pemasukan kalsium dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
Dorong asupan kalori yang sesuai untuk tipe tubuh
3. Kontrol berat badan (1006)
dan gaya hidup
Indikator : Dorong pasien asupan makanan pemantauan diri atau

Menyeimbangkan latihan dengan intake harian dan berat badan / pemeliharaan, jika diperlukan
 kalori 3. Manajemen Cairan (2080)
Memilih nutrisi makanan dan snack Jaga asupan akurat dan merekam output
Menggunakan seplemen nutrisi jika perlu Pantau status hidrasi (misalnya, membran mukosa
Mempertahankan pola makan yang lembab, kecukupan pulsa, dan tekanan darah
dianjurkan ortostatik), yang sesuai
Mempertahankan keseimbangan cairan Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan (misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan
BUN, penurunan hematokrit, dan tingkat osmolalitas
urin meningkat)
Ansietas (00146) 1. Tingkat cemas (1211) 1. Pengurangan Kecemasan (5820)
Indikator: Aktivitas:
tidak ada kegelisahan Gunakan pendekatan yang meyakinkan pasien
tidak ada penderitaan Jelaskan semua prosedur,termasuk sensasi
serangan panik diperkirakan akan dialami selama prosedur
Masalah kebiasaan Dampingi pasien untuk mempromosikan keselamatan
dan mengurangi rasa takut
2. Coping (1302) Dengarkan pasien dengan perhatian
2. Terapi relaksasi (6040)
Indikator:
Aktivitas:
Mengidentifikasi pola koping efektif
Mengindentifikasi pola koping tidak efektif Jelaskan alasan untuk relaksasi dan manfaat,batas,dan
Laporan penurunan stress jenis relaksasi yang tersedia (misalnya musik,
menyesuaikan denganperubahan hidup
meditasi, pernapasan berirama, relaksasi rahang,dan
relaksasi otot progresif.
Tentukan apakah intervensi relaksasi di masa lalu
 telah berguna.
Pertimbangkan kesediaan individu untuk
berpartisipasi,kemampuan untuk berpartisipasi,
preferensi,pengalaman masa lalu, kontraindikasi,
sebelum memilih strategi relaksasi khusus.
Berikan penjelasan tentang pilihan intervensi
relaksasi.
Ajak pasien untuk bersantai dan membiarkan sensasi
terjadi.
Anjurkan sering mengulang atau mempraktekkan
latihan yang dipiliih
Evaluasi dan okumentasikan respon terhadap terapi
relaksasi
 Nursing Care Plan Pasien dengan Ca Colon (Post Operasi)

Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi

Resiko infeksi (00004) 1. Pengetahuan : Kontrol infeksi (1842) 1. Pengontrolan infeksi (6540)
Indikator: Aktivitas :
Mendeskripsikan tanda-tanda dan gejala Ciptakan lingkungan yang nyaman dan bersih
Mendeskripsikan tampilan prosedur- terutama setelah digunakan oleh pasien
prosedur Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan
Mendeskripsikan pengontrolan prosedur- melakukan tindakan keperawatan ke pasien
prosedur Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai
Mendeskripsikan aktivitas-aktivitas dengan kondisi pasien
meningkatkan daya tahan terhadap infeksi Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien
Mendeskripsikan cara pengobatan untuk Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu
diagnose mencuci tanagn sebelum dan sesudah memasuki
Mendeskripsikan tingkat keberhasilan ruangan pasien
diagnose infeksi Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci
2. Kontrol resiko (1902)
tangan
Indikator: Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
Mengetahui resiko tindakan kepada pasien
Memperhatikan factor resiko lingkungan Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu
Perhatikan factor resiko perilaku individu ketentuan kewaspadaan universal
Kembangkan strategi pengawasan factor Gunakan baju yang bersih atau gown ketika
resiko yang efektif menangani pasien infeksi
Tentukan strategi kontrol resiko yang Gunakan sarung tangan yan g steril, jika
dibutuhkan memungkinkan
Menjalankan strategi Jaga dan lindungai area atau ruangan yang
Mengikuti strategi yang dipilih
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi diindikasikan dan digunakan untuk tindakan
resiko invasive, operasi dan gawat darurat
2. Proteksi infeksi (6550)
Aktivitas :
Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local
dari infeksi.
Monitor daerah yang mudah terinfeksi.
Monitor jumlah granulosit, WBC, dan perbedaan
nilai.
Ikuti kewaspadaan neutropenic.
Batasi pengunjung.
Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang
berisiko.
Inspeksi kulit dan membran mukosa yang memerah,
panas, atau kering.
Inspeksi kondisi dari luka operasi
Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.
Anjurkan intake cairan.
Anjurkan istirahat.
Monitor perubahan tingkat energi / malaise.
Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan.
Beri agen imun.
Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik sesuai
resep.
Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
dari infeksi dan kapan mereka dapat melaporkan

Kerusakan integritas kulit 1. Penyembuhan luka (1102)
(00046) Indikator:
Pengamatan luka
Pengeluaran nanah
Pengeluaran racun pada luka
Mengatasi eritema disekitar kulit
Mengatasi peningkatan suhu kulit
Mengatasi bau busuk pada luka
Mengatasi kulit yang mengelupas
untuk mendapatkan perawatan kesehatan.
Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan.
Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam upaya
pengendalian infeksi.
Laporkan kebiasaan positif dalam mengendalikan
infeksi.
1. Perawatan luka (3660)
Bersihkan luka dan pasang perban
Pantau karakteristik luka
Bersihkan luka dengan cairan Nacl atau antibiotik
Berikan perawatan didaerah insisi
Jaga kesterilan ketika melakukan perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah dainase
Bandingkan dengan teratur dan catat banyaknya
perubahan pada luka.
2. Perawatan ostomy (1829)
Menjelaskan fungsi ostomy
Menjelaskan tujuan ostomy
Tindakan yang tepat pada alat stoma
Memelihara perawatan kulit di sekitar
ostomy
Menggunakan teknik irigasi yang benar
Memantau untuk komplikasi
berhubungan dengan stoma
Memantau jumlah konsistensi untuk stoma
Ajarkan pasien dan keluarga tentang bagaimana
tanda dan gejala infeksi pada luka
Catat lokasi,ukuran dan bentuk luka
2. Perawatan ostomy (0480)
Ajarkan pasien dan keluarga dalam penggunaan
peralatan dan perawatan ostomy
yang Ajarkan pasien dan keluarga dalam melakukan
demonstrasi penggunaan ostomy
Bantu pasien melengkapi peralatan yang
dibutuhkan
Berikan posisi yang tepat pada peralatan ostomi
sesuai kebutuhan klien
Monitor penyembuhan luka
Monitor komplikasi post operatif
Monitor penyembuhan stoma
Tukar atau kosongkan kantiung ostomy dengan
tepat
Periksa perawatan pasien terhadap ostomi
Monitor pola eliminasi
Ajarkan pasien dalam mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi eliminasi.
2. Pengawasan kulit (3590)
Inspeksi kulit dari kemerahan sensasi hangat atau
pengeringan
Observasi warna,sensasi,panas,pembengkakandan
 berdenyut,tekstur
Inspeksi kondisi insisi bedah dengan tepat
Gunakan peralatan dalam pengkajian untuk
mengidentifikasi kerusakan pada kulit
Monitor warna dan tempeatur kulit
Monitor kulit dan membran mukus pada area
perubahan warna,memar dan kerusakan
Monitor klit terhadap ruam dan luka
Monitor kulit terhadap kekeringan dan kelembaban
Monitor infeksi
Melatih dan mengajarkan anggota keluarga tentang
gejala dan tanda kerusakan kulit
2
Gangguan citra tubuh 1. Citra Tubuh (1200) 1. Perbaikan Citra Tubuh (5220)
(00118) Indikator : Aktivitas:
Mengenal diri secara mendalam Tentukan dugaan citra tubuh pasien, sesuai dengan
Kesesuaian antara keadaan tubuh yang perkembangannya
sebenarnya dan tubuh yang ideal Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan yang
Menggambarkan bagian tubuh yang terjadi akibat penyakit dan pembedahan
dipengaruhi Bantu pasien memelihara perubahan tubuh
Kepuasan terhadap penampilan tubuh Bantu pasien untuk membedakan penampilan fisik
Kepuasan terhadap fungsi tubuh dari perasaan yang beharga
Penyesuaian terhadap perubahan Bantu pasien untuk menentukan akibat dari
penampilan fisik persepsi yang sama penampilan tubuh.
Penyesuaian terhadap perubahan fungsi Monitoring pandangan diri secara berkala
 tubuh Montoring pernyataan tentang persepsi identitas
Penyesuaian terhadap perubahan status
diri sehubungan denagn bagian tubuh dan berat
kesehatan
badan
2. Harga diri (1205)
Tentukan apakah perubahan citra tubuh
Indikator :
berkontribusi dalam isolasi social
mengatakan penerimaan diri Bantu pasien dalam mengidentifikasi penampilan
menerima keterbatasan diri
yang akan meningkat
menjaga postur yang terbuka 2. Peningkatan Koping (5230)
menjaga kontak mata
mampu mendeskripsikan keadaan dirinya Aktivitas :
komunikasi terbuka Nilai penyesuaian diri pasien terhadap perubahan
menghormati orang lain
citra tubuh,sesuai dengan kebutuhan.
secara seimbang dapat berpartisipasi dan
Nilai pengaruh situasi kehidupan pasien terhadap
mendengarkan dalam kelompok
peran dan hubungan
menerima kritik yang konstruktif
Nilai pemahaman pasien terhadap proses penyakit
menggambarkan keberhasilan dalam
Gunakan pendekatan yang menenangkan dan
bekerja
menentramkaan hati
menggambarkan keberhasilan dalam
Berikan sebuah suasana penerimaan
kelompok social Bantu pasien membangun sebuah penilaian yang
menggambarkan kebanggaan terhadap diri
objektiv terhadap penyakit
Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi
yang menarik dan dibutuhkan
Berikan fakta informasi mengenai diagnosis,
penyembuhan, dan prognosis
Dorong pasien untuk berinteraksi dengan orang lain
 Perkenalkan pasien dengan seseorang yang telah
berhasil mengatasi masalah dengan pengalaman
yang sama
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan,
pendapat, dan ketakutan
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
dan kemampuan
Nilai kebutuhan/keinginan pasien terhadap
dukungan sosial
Dorong keikutsertaan keluarga
Bantu pasien untuk memperbaiki gambaran/konsep
yang salah

3. Dukungan Emosional (5270)

Aktivitas :
Diskusikan dengan pasien pengalaman emotional
Buat pernyataan dukungan atau empati
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan
takut,marah atau sedih
Diskusikan akibat dari rasa bersalah dan malu
Berikan dukungan sepanjang fase
menolak,marah,menawar,dan penerimaan dari duka
cita
Dorong klien berbicara atau menangis dengan
maksud mengurangi respon emosi
 Berikan bantuan dalam pembuatan keputusan