Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

I. INFORMASI UMUM Tanggal : _____________ Waktu:___________

A. Identitas Pasien

Nama : ________________ RM : ____________________

Umur : ________________ Jenis kelamin :L/P*
Agama : ________________ Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Alamat : ____________________________________________________________

Diagnosa : ____________________________________________________________
Medis

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : ________________ Umur : ________________

Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak/ Saudara/ Lainnya ________________________
No Tlp : _________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : _______________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Riwayat Kesehatan Sekarang :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

1 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
Obat : _______________________________________________________________
Makanan : _______________________________________________________________
Lainnya : _______________________________________________________________
Riwayat operasi
___________________________________ tahun _________________
___________________________________ tahun _________________
___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Riwayat penyakit keturunan :

Diabetes Hipertensi Asma Jantung Kanker Lainnya : ______________

Konsumsi obat/ suplemen saat ini

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
II. ADAPTASI (TAHAP I)
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya

Inspeksi :
Nafas : RR _________ Irama : Normal Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes Kussmaul
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan _____ Kiri ______

Perkusi :
Resonance Letak ____________
Letak ____________
Hiperresonance

2 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Flat Letak ____________

Dullnes Letak ____________
Tympany Letak ____________

Auskultasi : Letak Letak

Bronchial ___________________ Krakles ___________________
Bronchovesikuler ___________________ Whezze ___________________
Vesicukuler ___________________ Ronchi ___________________
Friction Rub ___________________
Lainnya:

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
pH ___________________ 7,35 7,45
PO2 ___________________ 35,00 45,00 mm Hg
PCO2 ___________________ 75,00 100,00 mmHg
HCO3 ___________________ 21,00 25,00 mEq/liter
Total CO2 ___________________ 21,00 27,00 mEq/liter
Sa02 ___________________ 95 100%
BE (Base excess / ___________________ - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)

3 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : _______mmHg Nadi : _______x/mnt Irama : Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal Pucat Kekuatan : Kuat Lemah
Absent
Membran : Normal Pucat Sianosis : Ya Tidak
Kulit pucat : Ya Tidak
mukosa/ bibir
Kapillary refill : __________detik Akral dingin : Ya Tidak
CVP : ______ JVP : ______
Bunyi jantung : S1 S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Enzim jantung
Creatinin Kinaze total ___________________ ___________________
CK MB ___________________ ___________________
Serum Lipid
Lipid ___________________ ___________________
Kholesterol ___________________ ___________________
Triglycerida ___________________ ___________________
Plasma High-density ___________________ ___________________
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density ___________________ ___________________
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins ___________________ ___________________
Myoglobin ___________________ < 90 mcg/l

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) ___________________ ___________________
Hemoglobin (Hgb) ___________________ 12 18 g/dL
Hematocrit (Hct) ___________________ 40% 50%
White Blood Cell (WBC) ___________________ ___________________
Prothrombin time (PT) ___________________ ___________________

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : _______cm BB : _______Kg IMT : ________
Gangguan makan : Tidak nafsu makan Mual Muntah : _________cc/hr
Sariawan Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar _________x/hr
Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Jenis makan ringan/selingan ________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Konsumsi suplemen: Ya Tidak

Nama :___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Kebiasaan:
merokok : _____________________btg/hr/minggu
alkohol : _____________________gls/hr/minggu
soda : _____________________gls/hr/minggu
kopi : _____________________gls/hr/minggu
teh : _____________________gls/hr/minggu
konsumsi gula : _____________________sdk/hr/minggu
konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu

Diet saat ini : Porsi makan besar _________x/hr

Cair Jenis makanan dan minuman
Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Padat ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Jenis makan ringan/selingan ________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Abdomen :
Inspeksi : Normal Asites _______cm Stoma Luka
Caput medusa Spider nevi

5 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : normal meningkat menurun absent
LUQ : normal meningkat menurun absent
RLQ : normal meningkat menurun absent
LLQ : normal meningkat menurun absent
Perkusi Normal Abnormal di Quadran ______________
Palpasi Lunak Padat Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan Pembesaran hati Pembesaran Spleen

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hemoglobin (Hgb) ___________________ 12 18 g/dL
Hematocrit (Hct) ___________________ 40% 50%
Serum Albumin ___________________ 3.5 5.5 g/dL
Bilirubin total ___________________ 0.1 1.0 mg/dL
Bilirubin direk ___________________ 0.1 0.3 mg/dL
Bilirubin inderik ___________________ 0.2 0.8 mg/dL
Calcium ___________________ ___________________
Potasium ___________________ ___________________
SGOT ___________________ ___________________
SGPT ___________________ ___________________
Ammonia ___________________ ___________________
Transferin ___________________ 240 -480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Jumlah Sebelum sakit : __________cc Saat sakit : ___________cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan obat _________________________________________________________
dieuretik

BAB : Keluhan
Belum BAB ______hari
Konstipasi ________hari
Diare ____________hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan obat _________________________________________________________
pencahar

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum ___________________ ___________________
Blood urea nitrogen (BUN) ___________________ ___________________
pH urine ___________________ ___________________
Ketone ___________________ ___________________
Protein ___________________ ___________________
Crystal ___________________ ___________________
Sodium ___________________ ___________________
Calsium ___________________ ___________________
Chloride ___________________ ___________________

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces )

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian Dependent
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan Membutuhkan alat dan orang lain

7 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Kemampuan Kepala Fleksi Ektensi Rotasi

rentang gerak Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Keluhan Tidur Tidak Ya Insomnia Lainnya:________________
dan Istirahat Kualitas tidur : Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Siang : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Kegiatan Lampu redup Lampu terang Membaca
pengantar tidur Minum minuman hangat lainnya : ______________

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu ___________0C
Luka Tidak Ya
Panjang ________cm Diameter _________cm
Merah Kuning Hitam Balutan : Bersih Berair
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Gambar :

8 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Risiko jatuh Ya Tidak

Tindakan invasif

b. Lab

Nilai Nilai normal H/L

Hematologi
Eosinofil ___________________ ___________________
Neutrofil ___________________ ___________________
Limfosit ___________________ ___________________
Monosit ___________________ ___________________
LED ___________________ ___________________
c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : _______________________________________________________
Q: _______________________________________________________
R: _______________________________________________________
S: _______________________________________________________
T: _______________________________________________________

9 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Penglihatan :Ketajaman : ________________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
Reflek cahaya : + / -
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Kanan + / - Kiri + / -
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan + /- Kiri + / -

b. Lainnya
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr

Total : _____________ ml/hr Total : _____________ ml/hr

Balance :

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit ______dtk
Distensi vena Tidak Ya
jugularis

10 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Edema Tidak Ya Sacral Anasarca

Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

11 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Natrium ___________________ ___________________
Kalium ___________________ ___________________
Kalsium ___________________ ___________________
Magnesium ___________________ ___________________
Phostpat ___________________ ___________________

c. Lainnya
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

9. Fungsi neurologi
a. Fisik

12 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

Status Mental
LOC (Level of Consiousness) : alert letargi unreponsive
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: ______________

Saraf Cranial 1-12 :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saraf koordinasi (cerebral) Ya Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS

b. Lainnya

13 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________
10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: Ya Tidak
Tremor : Ya Tidak
Pankreas Trias DM : Ya Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Serum T3 ___________________ 70 205 ng/Dl
Serum T4 ___________________ 4 12 mcg/dL
TSH ___________________ 2 10 U/mL
Serum paratiroid hormon ___________________ C-terminal 50-330 pg/mL
Gula darah puasa ___________________ < 110 mg/dL
Gula darah sewaktu ___________________ < 140 mg/dL
Glycosylated hemoglobin ___________________ 4% - 6 %
(Hemoglobin A1C
[HbA1c])

c. Lainnya

B. Konsep Diri
1. Identitas Personal (Personal Identity)
Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal hal apa saja yang dapat membantu anda
dalam hal ini pada mas lalu dan sekarang?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap
harga diri?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________

2. Body image (Citra diri)

Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap
harga diri?

14 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________

3. Self esteem (Harga Diri )

Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap
harga diri?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________

4. Ideal diri
Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________

C. Fungsi Peran
Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti

15 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________

D. Interdependen
Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________

III. Faktor Faktor Berpengaruh (Tahap II)

A. Fisiologis
1. Identifikasi stimulus fokal

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

2. Identifikasi stimulus kontekstual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

16 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

3. Identifikasi stimulus residual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________

B. Konsep Diri
1. Identifikasi stimulus fokal

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

2. Identifikasi stimulus kontekstual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

3. Identifikasi stimulus residual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

17 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

C. Fungsi Peran
1. Identifikasi stimulus fokal

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________

2. Identifikasi stimulus kontekstual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

3. Identifikasi stimulus residual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________

D. Interdependen
1. Identifikasi stimulus fokal

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

18 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 4

______________________________________________________________________________
________________________________________

2. Identifikasi stimulus kontekstual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

3. Identifikasi stimulus residual

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________

19 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah FIK UI