Borang Portopolio

Nama Peserta dr. Laisa Azka

Nama Wahana RSUD OKU Timur
Nama Pendamping dr. Hj. Mona Satriana
Topik Ilmu Penyakit Anak
Tanggal Kasus 13 Januari 2017
Nama Pasien An. F

Objektif Presentasi Keilmuan Neonatus

Keterampilan Bayi
Penyegaran Anak
Tinjauan Pustaka Remaja
Diagnostik Dewasa
Manajemen Lansia
Masalah Bumil
Istimewa

Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Kasus
Riset Audit
Cara Membahas Diskusi Email
Presentasi + Diskusi Pos

Data Pasien Nama An. F

Nama RS RSUD OKU Timur
No. Register
Terdaftar sejak 13 Januari 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

Anamnesis 1. Keluhan Utama: BAB Cair

2. Keluhan Tambahan: muntah-muntah, demam
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 2 hari SMRS penderita buang air besar (BAB)

cair, frekuensi 4-7kali/ hari, volume tiap BAB - gelas
belimbing, air lebih banyak daripada ampas, warna kuning,
darah tidak ada, lendir tidak ada, mual dan muntah ada,

1
 frekuensi 5-8 kali/hari, volume tiap muntah gelas
belimbing, isi muntah apa yang diminum dan makan, muntah
tidak menyemprot, demam ada tetapi tidak terlalu tinggi, batuk
ada, berdahak putih, pilek ada, kejang tidak ada, sesak nafas
tidak ada, buang air kecil (BAK) seperti biasa, penderita masih
mau minum dan makan tetapi jumlah dan frekuensinya makin
berkurang, kemudian penderita dibawa ke bidan lalu diberikan
obat dua macam (ibu lupa nama obat) namun tidak ada
perubahan.

Sejak 1 hari SMRS penderita buang air besar (BAB)

cair, frekuensi > 8 kali/ hari, volume tiap BAB gelas
belimbing, air lebih banyak dari ampas, darah tidak ada, lendir
tidak ada, muntah ada, frekuensi muntah > 8 kali/ hari, isi apa
yang dimakan, muntah tidak menyemprot, volume muntah
gelas belimbing, anak tampak rewel dan malas menyusu, air
mata masih ada, demam ada, lebih tinggi dari hari sebelumnya,
batuk ada, berdahak putih, pilek ada, kejang tidak ada, sesak
nafas tidak ada, buang air kecil (BAK) sudah berkurang,
penderita kemudian berobat ke UGD RSUD OKU Timur.

4. Riwayat Penyakit terdahulu:

Riwayat perdarahan dimata sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat penyakit yang sama pada teman bermain
disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : Bidan

2
 Tanggal : 30 Mei 2016
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : 0 sekarang
Bubur susu : 6 bulan-sekarang
Nasi tim :-
Nasi :-

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : (masih dibantu/ditopang)
Berjalan :-
Kesan : Perkembangan motorik dalam batas
normal

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR
Umur Umur Umur
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 -
HEPATITIS 2 bln HEPATITIS 3 bln HEPATITIS -
B1 B2 B3
Hib 1 - Hib 2 - Hib 3 -
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK - POLIO 4 4 bln

KESAN :Imunisasi Dasar Tidak Lengkap

3
Pemeriksaan Keadaan Umum
Fisik Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 130 x/menit, reguler, isi dan
tegangan: cukup
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 39,2c
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 74cm
Lingkar Kepala : 44cm
Status Gizi: BB/U : 0 SD (-2SD)
TB/U : 0 SD 2 SD
BB/TB : - 1 SD (-2SD)
Kesan : Gizi Baik

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, UUB cekung (-).
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : Cekung (+/+), air mata (+/+) pupil bulat
isokor 3mm, reflek cahaya (+/
+),konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).
Telinga : Sekret (-).
Mulut :Mukosa mulut dan bibir kering, sianosis (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi kasar(+),
wheezing (-).
Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri

4
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Jantung
Inspeksi : Iktus kordistidak terlihat
Auskultasi : HR: 130 x/menit, irama reguler, BJ I-II
normal, bising (-)
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, 8 x/menit
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut lambat kembali> 2 detik, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Lipat paha dan genitalia: Pembesaran KGB (-),eritema

perianal(-),prolaps ani (-)
Ekstremitas : Akral dingin
(-), sianosis (-), edema (-),
pucat (-), CRT < 3
Status Neurologis
Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek + normal + normal + +
fisiologis normal normal
Reflek - - - -
patologis

5
 Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
GRM : Kaku kuduk tidak ada

Pemeriksaan Hematologi
Laboratorium Indikator Pasien Nilai Normal
Hemoglobin 10,3 g/dl 12-14 g/dl
Leukosit 11.000/l 5.000-10.000/
Differential Count
Basofil 0% 1.1
Eosinofil 0% 1-3 %
Batang 5% 2-6 %
Segmen 50% 50-70%
Limfosit 33% 20-40%
Monosit 12% 2-8 %
Eritrosit 4.340.000/l 4-5,5 juta/l
Trombosit 183.000/l 150.000-400.00
Hematokrit 31,2% 37-47%
LED 5 0-10
Diagnosis kerja GEA e.c susp.virus dengan dehidrasi ringan-sedang +
muntah profuse
Rhinobronkitis akut
Penatalaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi
Diet BB TKTP
IVFD Ringer Laktat 75 ml/KgBB/4jam622,5 ml/4 jam
gtt 38x/m (makro)
Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika Temp: >38,50C)
Oralit 80-160 ml, tiap BAB Cair atau muntah (p.o)
Zinc syr 20 ml, 1 cth/hari selama 10 hari
Injeksi Ondansentron 1,5 mg (i.v) bila tidak mual dan
muntah lagi stop
Perbanyak minum
Daftar pustaka 1. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, dan
Mulyani NS. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.

6
 Badan Penerbit IDAI. 2012: 87-120.
2. Panduan Praktek Klinis (PPK) Divisi Gastrohepatologi
Departemen Kesehatan Anak RSUP Dr.Mohammad Hoesin
Palembang.2016.
3. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra
EP, dan Harmoniati ED. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan
Dokter Anak Indonesia.2009: 58-62.
4. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Anak di Rumah Sakit. 2009: 133-45.

Hasil 1. Waspadai bab cair dan muntah berlebih pada anak

2. Waspadai batuk, pilek dan demam pada anak
pembelajaran
3. Mengenali tanda dan gejala gastroenteritis akut pada anak
4. Mengenali tanda dan gejala rhinobronkitis pada anak
5. Klasifikasi dan Diagnosis Gastroenteritis akut pada anak
6. Penatalaksaan Gastroenteritis akut dan rhinobronkitis pada
anak
7. Edukasi pengobatan Gastroenteritis akut
8. Edukasi pencegahan berulangnya Gastroenteritis akut

Rangkuman hasil pembelajaran portopolio

Subjektif:
Seorang anak laki-laki berusia 8 bulan datang dibawa orang tuanya ke UGD RSUD
OKU Timur dengan keluhan BAB Cair sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB
cair frekuensi 4-7kali/ hari, volume tiap BAB - gelas belimbing, air lebih banyak
daripada ampas, warna kuning, darah tidak ada, lendir tidak ada, mual dan muntah ada,
frekuensi 5-8 kali/hari, volume tiap muntah gelas belimbing, isi muntah apa yang
diminum dan makan, muntah tidak menyemprot, demam ada tetapi tidak terlalu tinggi,
batuk ada, berdahak putih, pilek ada, buang air kecil (BAK) seperti biasa, penderita
masih mau minum dan makan tetapi jumlah dan frekuensinya makin berkurang,
kemudian penderita dibawa ke bidan lalu diberikan obat dua macam (ibu lupa nama
obat) namun tidak ada perubahan.

Satu hari SMRS, penderita buang air besar (BAB) cair, frekuensi > 8 kali/ hari, volume
tiap BAB gelas belimbing, air lebih banyak dari ampas, darah tidak ada, lendir

7
tidak ada, muntah ada, frekuensi muntah > 8 kali/ hari, isi apa yang dimakan, muntah
tidak menyemprot, volume muntah gelas belimbing, anak tampak rewel dan malas
menyusu, air mata masih ada, demam ada tapi lebih tinggi dari sebelumnya, batuk ada,
berdahak putih, pilek ada, kejang tidak ada, sesak nafas tidak ada, buang air kecil
(BAK) sudah berkurang.

Objektif:
Dari hasil pemeriksaan generalis didapatkan, kesadaran kompos mentis, nadi130
x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup; pernapasan 26 x/menit, suhu 39,2c, berat
badan 8,5 kg, tinggi badan 74 cm; lingkar kepala 44 cm, status gizi baik. Dari
pemeriksaan keadaan spesifik didapatkan, mata cekung (+/+) tetapi air mata (+/+),
mukosa mulut dan bibir kering. Pada pemeriksaan thorax didapatkan ronkhi kasar(+),
pada abdomen ditemukan, bising usus yang meningkat dan turgor kulit yang lambat
kembali. Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan kelainan. Hasil pemeiksaan
didapatkan, leukosit sedikit meningkat. Hasil pemeriksaan lain dalam batas normal.

Assesment:
Jika disimpulkan dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis dan pemerikaan fisik
dan pemeriksaan laboratorium, maka pasien ini didiagnosis dengan gastroenteritis akut
derajat ringan-sedang dengan muntah profuse dan rhinobronkitis akut.

Plan:
Pada kasus ini tatalaksana utama yang dilakukan adalah dengan terapi cairan untuk
menggantikan cairan yang hilang dari diare dan muntah yang dialami pasien. Karena
pasien rewel dan mulai malas minum, cairan diberikan secara parenteral melalui infus
Ringer Laktat sebanyak 75 ml/KgBB/4jam622,5 ml/4 jam gtt 38x/m (makro),
Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika Temp: >38,50C), Oralit 80-160 ml, tiap BAB Cair atau
muntah (p.o), Zinc syr 20ml 1 cth/hari selama 10 hari, Injeksi Ondansentron 1,5 mg
(i.v) selama masih ada mual dan muntah, diet BB TKTP, perbanyak minum.