ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

DENGAN

DI RUANG ........................................

Nama Mahasiswa/NIM : Dx :
Tempat Praktek : MRS :
Tanggal : BB :

A. IDENTITAS
1. Nama Klien :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Nama Ayah/ Ibu :
5. Umur Ayah/ibu :
6. Pekerjaan Ayah :
7. Pendidikan Ayah :
8. Pekerjaan Ibu :
9. Pendidikan Ibu :
10. Agama :
11. Alamat/ no TLP :
12. Suku/Bangsa :

B. KELUHAN UTAMA
1. Alasan masuk RS :

2. Keluhan utama saat dikaji :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prerenal
a. Jumlah kunjungan :
b. Bidan/ dokter :
c. Penkes yang didapat :
d. HPHT :
 e. Kenaikan BB selama hamil:
f. Komplikasi kehamilan :
g. Komplikasi obat :
h. Obat yang didapat :
i. Riwayat hospitalisasi :
j. Golongan darah ibu :
k. Pemeriksaan kehamilan/maternal sceening
( ) Rubella ( ) Herpes ( ) Lain-lain
( ) GO ( ) CMV
( ) Hepatitis ( ) HIVs
2. Natal
a. Awal persalinan :

b. Lama persalinan :
c. Komplikasi persalinan :
d. Terapi yang diberikan :
e. Cara melahirkan : ( ) Pervagina ( ) SC
f. Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah sakit
3. Postnatal
a. Usaha nafas : ( )dengan bantuan ( ) spontan
b. Kebutuhan resusitasi :
c. Obat-obatan yang diberikan pada saat lahir :
a) interaksi orang tua dan bayi ( ) ada ( ) tidak
b) trauma lahir ( ) ada ( ) tidak
c) keluarnya urin/BAB ( ) ada ( ) tidak
d) respon fisiologis yang bermakna :

D. RIWAYAT KELUARGA

Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Cerai
: Perempuan
: Satu Rumah
/ : Meninggal
: Pasien

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

3. Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

4. Lingkungan rumah

5. Problem sosial yang penting

( ) kurangnya pendukung sosial
( ) perbedaan bahasa
( ) riwayat penyalah gunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) lingkungan rumah yang memadai
( ) masalah keuangan, sebutkan
 ( ) lain-lain

F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa saat ini :

1. Tindakan operasi :
2. Status nutrisi :

3. Status cairan :

4. Obat-obatan :

5. Aktivitas :

6. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan:

7. Hasil laboratorium :

8. Hasil rontgen :

9. Data tambahan

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda vital : Suhu :
Nadi :
RR :
 Saat lahir Saat ini
1. Berat badan (gr)
2. Panjang badan (cm)
3. Lingkar kepala (cm)
4. Lingkar dada
5. Lingkar perut
6. LILA
Beri tanda () pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komenter
bila perlu:
1. Reflek
( ) moro ( ) menggenggam ( ) menghisap
2. Tonus/aktivitas
( ) aktif ( ) tenang ( ) letargi ( ) kejang
( ) menangis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ) sulit menangis
3. Kepala/leher
a. fontanel anterior
( ) lunak ( ) tegas ( ) datar
( ) menonjol ( ) cekung
b. sutura sagitalis
( ) tepat ( ) terpisah ( ) menjauh
c. gambaran wajah
( ) simetris ( ) asimetris
d. molding
( ) caput succedanum ( ) chepalhematoma
4. Mata
( ) bersih ( ) sekresi
5. THT
a. telinga
( ) normal ( ) abnormal
b. hidung
( ) bilateral ( ) obstruksi ( ) cuping hidung
c. palatum
( ) normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( ) lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung
b. Lingkar perut :
c. liver : ( ) lebih dari 2 cm ( ) kurang dari 2 cm
7. Toraks
a. ( ) simetris ( ) asimetris
b. retraksi : ( ) derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat 2
c. klavikula : ( ) normal ( ) abnormal
8. Paru-paru
 a. suara nafas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) bersih ( ) ronkhi ( ) wheezing
b. bunyi nafas
( ) terdengar di semua lapangan paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. respirasi
( ) spontan jumlah : x/mnt
( ) sungkup/boxhead jumlah : x/mnt
9. Jantung
( ) sinur rhytem : jumlah : x/mnt
( ) murmur
10. Ekstremitas
( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : ( ) simetris ( ) asimetris
11. Umbilikus :
12. Genitalia :
13. Anus :
14. Spina :
15. Kulit
Warna :
Turgor :
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/inkubator:
b. Suhu kulit:

H. PENGOBATAN/ TERAPI MEDIKA MENTOSA

Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi
I. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN