SALINAN LHDNM

KERAJAAN MALAYSIA
AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN BERKELOMPOK BK-06 [1/2017]
BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017

DIISI OLEH WAKIL PENGHANTAR

1 Nama Penghantar

2 No. Kad Pengenalan 4 Pusat Penerimaan

3 No. Telefon 5 Bilangan Borang Dihantar

DIISI OLEH LHDNM

1 Nama Penerima

2 No. Kad Pengenalan 6 Tandatangan Penerima

3 Cawangan / Kaunter LHDNM

4 Tarikh Terima 7 Cap Cawangan

5 Bilangan Borang Diterima
Nama
(seperti kad pengenalan)

SEMAKAN (Diisi Oleh LHDNM)

Bilangan Borang Diterima

Bilangan Borang Diisi Dengan Lengkap

Bilangan Borang Tidak Diisi Dengan Lengkap Dan Dikembalikan Kepada Penghantar
(Nama / No. Kad Pengenalan tidak diisi / Tiada Tandatangan)

Pengesahan Penerimaan Borang Dikembalikan

Bilangan Borang Tidak Tandatangan
Lengkap Yang Dikembalikan Kepada
Penghantar

Nota: Penerimaan borang adalah tertakluk kepada semakan.

SALINAN WAKIL PENGHANTAR

KERAJAAN MALAYSIA
AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN BERKELOMPOK BK-06 [1/2017]
BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017

DIISI OLEH WAKIL PENGHANTAR

1 Nama Penghantar

2 No. Kad Pengenalan 4 Pusat Penerimaan

3 No. Telefon 5 Bilangan Borang Dihantar

DIISI OLEH LHDNM

1 Nama Penerima

2 No. Kad Pengenalan 6 Tandatangan Penerima

3 Cawangan / Kaunter LHDNM

4 Tarikh Terima
7 Cap Cawangan
5 Bilangan Borang Diterima
Nama
(seperti kad pengenalan)

SEMAKAN (Diisi Oleh LHDNM)

Bilangan Borang Diterima

Bilangan Borang Diisi Dengan Lengkap

Bilangan Borang Tidak Diisi Dengan Lengkap Dan Dikembalikan Kepada Penghantar
(Nama / No. Kad Pengenalan tidak diisi / Tiada Tandatangan)

Pengesahan Penerimaan Borang Dikembalikan

Bilangan Borang Tidak Tandatangan

Lengkap Yang Dikembalikan Kepada
Penghantar
Nota: Penerimaan borang adalah tertakluk kepada semakan.