LAPORAN TRIBULAN II TAHUN 2016

INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD BANGIL

I. PENDAHULUAN
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan dengan menggunakan instrumen atau dapat diartikan seperangkat
alat ukur mutu pada proses, output dan outcome suatu pelayanan.
Untuk dapat melaksanakan peningkatan mutu di RSUD Bangil, unit
kerja bedah sentral melakukan kegiatan analisis dan evaluasi indikator mutu
dan membuat laporan Instalasi Bedah sentral kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).
Indikator mutu Instalasi Bedah sentral RSUD Bangil meliputi:
I.1 Indikator Area Klinis
Tabel 1. Indikator mutu area klinis instalasi bedah sentral RSUD Bangil tahun
2016
NO AREA KLINIS INDIKATOR TARGET
1 Prosedur Bedah (IAK 4.) Angka ketidakpatuhan prosedur 10%
sign in, time out dan sign out
2 Penggunaan Anestesi Dan Angka Ketidaklengkapan 20%
Sedasi (IAK 7.) Pengisian Asesmen Prainduksi
Sebelum Masuk Kamar Operasi
3 Prosedur Bedah (IAK 4.) Angka ketidaksesuaian Diagnosa 0%
Pra dan Pasca Bedah

I.2 Indikator Utama Sasaran Keselamatan Pasien

Tabel 2. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien instalasi bedah sentral
RSUD Bangil tahun 2016
NO SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR TARGET
PASIEN
1 Tepat Operasi Tepat Prosedur Angka tidak adanya site marking 0%
(ISKP 4.) di kamar operasi

II. HASIL INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL

II.1 Indikator Area Klinis

II.1.1 Angka ketidakpatuhan prosedur sign in, time out dan sign out

Prosedur sign in adalah prosedur konfirmasi sebelum induksi anestesi,

secara verbal memeriksa identitas pasien, site marking dan informed consent.
Prosedur time out dilakukan sebelum insisi meliputi perkenalan tim operasi,
konfirmasi operasi yang benar pada pasien yang benar.
Prosedur sign out dilakukan setelah operasi meliputi pengecekan
kelengkapan kassa, instrumen atau masalah lain yang perlu ditangani. Semua
prosedur harus dicatat dalam ceklis keselamatan operasi.

16
 Standart yang diharapkan untuk ketidakpatuhan pelaksanaan prosedur
sign in, time out dan sign out adalah 0%.

Cara pengukuran: (Jumlah tindakan operasi yang belum melaksanakan

prosedur sign in, time out dan sign out secara
lengkap/Jumlah seluruh tindakan di kamar operasi) x
100%

Hasil pengumpulan data s/d bulan September 2016 adalah sebagai berikut.
Tabel 3. Data Bulanan Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan
Sign Out Bulan Januari s/d September 2016 di RSUD Bangil
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2016 Januari - - - -
Pebruari 1 164 0,61% 10%
Maret 8 380 2,11% 10%
April 0 444 0,00% 10%
Mei 0 345 0,00% 10%
Juni 91 418 21,77% 10%
Juli 40 266 15% 10%
Agustus 83 375 22,13% 10%
September 33 318 10,38% 10%
TOTAL 256 2710 9,44% 10%
Data tribulan III dapat dipelajari pada tabel berikut.
Tabel 4. Data Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out
di RSUD Bangil s/d Tribulan III 2016
Tahun Tribulan Numerator Denominator Persentase Standart
2016 I 9 544 1,65% 10%
II 91 1207 7,54% 10%
III 156 959 16.27% 10%
TOTAL 256 2710 9,44% 10%

Gambaran grafik Run Chart bulan Januari s/d September 2016 adalah sebagai
berikut.

Gambar 7. Grafik Run Chart

Angka Ketidakpatuhan
Prosedur Sign In, Time Out dan
Sign Out di RSUD Bangil
Bulan Januari s/d Juni Tahun
2016

Gambar 8. Grafik Run Chart

Angka Ketidakpatuhan
Prosedur Sign In, Time Out dan
Sign Out di RSUD Bangil
Tribulan I s/d II Tahun 2016 17
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator mengalami
kenaikan sehingga pada bulan September 2016 mencapai 16,27% (melebihi
standar 10%). Setelah dilakukan validasi data ditemukan adanya
ketidaklengkapan pengisian ceklis keselamatan operasi pada bulan September
2016. Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out dianggap belum sempurna
dilakukan bila pengisian ceklis kurang lengkap. Akar masalah lain yang
ditemukan adalah:
1. Belum dilakukannya sosialisasi kepada PPDS baru.
2. Pemahaman beberapa operator masih kurang terhadap pentingnya
prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out.

Proses perbaikan kepatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out di
kamar operasi tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.
Tabel 5. Hasil PDSA Perbaikan Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time
Out dan Sign Out di RSUD Bangil s/d bulan September tahun 2016
Plan Do Study Action
Mengupayakan 1. Sosialisasi kepada Setelah 1. Mengingatkan Dokter
pencapaian PPDS baru mengenai dilakukan Operator untuk
indikator hingga Sasaran kegiatan maka mengisi sign in, time
10% Keselamatan Pasien. operator out, sign out
2. Pendekatan sudah mau
interpersonal kepada melakukan
operator yang belum prosedur
melakukan prosedur tetapi masih
Sign In, Time Out harus
dan Sign Out diingatkan.

18
1.1.2 Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Pra Induksi Sebelum
Masuk Kamar Operasi

Asesmen pra induksi adalah asesmen yang harus diisi oleh dokter
anestesi sebelum pasien masuk kamar operasi atau saat di ruang persiapan.
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan bedah di kamar operasi dengan
general anestesi harus dilakukan asesmen pre induksi.
Standart yang diharapkan untuk kasus tanpa asesmen prainduksi
sebelum masuk kamar operasi tidak melebihi 20%.
Cara pengukuran: (Form asesmen pra induksi yang tidak diisi lengkap sebelum pasien
masuk kamar operasi/Jumlah seluruh pasien dengan general
anestesi) x 100%
Hasil pengumpulan data s/d bulan September 2016 adalah sebagai berikut.
Tabel 6. Data Bulanan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Prainduksi
Sebelum Masuk Kamar Operasi Bulan Januari s/d September 2016 di
RSUD Bangil
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2016 Januari - - - -
Pebruari 125 164 76,22% 20%
Maret 380 380 100,00% 20%
April 440 444 99,10% 20%
Mei 344 345 99,71% 20%
Juni 317 418 75,84% 20%
Juli 154 266 58% 20%
Agustus 16 375 4% 20%
September 0 318 0% 20%
TOTAL 1776 2710 65,53% 20%

Data tribulan III dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 7. Data Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Pra Induksi Sebelum

Masuk Kamar Operasi RSUD Bangil s/d Tribulan III 2016

Tahun Tribulan Numerator Denominator Persentase Standart

2016 I 505 544 92.83% 20%
II 1101 1207 91.21% 20%
III 170 959 17.72% 20%
TOTAL 1776 2710 65,53% 20%

Gambaran grafik Run Chart bulan Januari s/d Juni 2016 adalah sebagai
berikut.
Gambar 1. Grafik Run Chart
Angka Ketidaklengkapan
Pengisian Asesmen Pra Induksi
Sebelum Operasi RSUD Bangil
Bulan Januari s/d September
Tahun 2016

19
 Gambar 2. Grafik Run Chart
Angka Ketidaklengkapan
Pengisian Asesmen Pra Induksi
Sebelum Operasi RSUD Bangil
Tribulan I s/d III Tahun 2016

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator mengalami

perbaikan pada Tribulan III dari 91,22% menjadi 16,65%. Hal ini dikarenakan
adanya intervensi yang dilakukan kepala instalasi, kepala ruangan dan Pokja
terkait dengan melakukan sosialisasi hasil capaian indikator dan penjelasan
tentang pengisian dan kelengkapan berkas rekam medis.
Proses perbaikan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis bedah
sentral tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

Tabel 8. Hasil PDSA Perbaikan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Pra

Induksi Sebelum Operasi RSUD Bangil s/d bulan September tahun
2016
Plan Do Study Action
Mengupayakan 1.Sosialisasi 1. Form 1. Monitoring kepatuhan
hasil kepada dr. asesmen pra dokter melengkapi asesmen
pencapaian Anastesi induksi sudah pra Induksi
indikator 20% tentang tersedia. 2. Mengevaluasi kelengkapan
kelengkapan 2. Dokter asesmen pra induksi, jika
pengisian anestesi sudah belum terisi lengkap maka
assessment patuh mengisi dikembalikan kepada dokter
pra Induksi asesmen pra anestesi.
2. induksi. 3. perawat kamar operasi
berkoordinasi 3.Target sudah mengingatkan dokter anestesi.
dengan tercapai. Rata-
rekam medis rata pencapaian
agar form indicator
asesmen pra 16,65%.
induksi
segera di
cetak

2.1.3. Angka Ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah

Ketidaksesuaian diagnosa pra dan paska bedah yang dimaksud jika
saat durante operasi ditegakkan diagnosa lain sehingga jenis tindakan operasi
dapat berubah atau tetap. Termasuk jika ada tindakan tambahan yang
disebabkan adanya KTD atau kejadian sentinel durante operasi
Standart yang diharapkan untuk kasus ketidaksesuaian Diagnosa Pra
dan Pasca Bedah adalah tidak melebihi 0%.
Cara pengukuran: Jumlah pasien dengan ketidaksesuaian diagnosa pra dan
paska bedah/Jumlah seluruh pasien operasi) x 100%

20
Hasil pengumpulan data s/d bulan september 2016 adalah sebagai berikut.
Tabel 9. Data Bulanan Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah
Bulan Januari s/d September 2016 di RSUD Bangil

Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart

2016 Januari
Pebruari 0 342 0% 0%
Maret 0 380 0% 0%
April 0 444 0% 0%
Mei 0 345 0% 0%
Juni 0 418 0% 0%
Juli 0 266 0% 0%
Agustus 0 375 0% 0%
September 0 318 0% 0%
TOTAL 0 2888 0% 0%

Data tribulan III dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 10. Data Bulanan Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah
RSUD Bangil s/d Tribulan III 2016
Tahun Tribulan Numerator Denominator Persentase Standart
2016 I 0 722 0.00% 0%
II 0 1207 0.00% 0%
III 0 959 0.00% 0%
TOTAL 0 2888 0% 0%

Gambaran grafik Run Chart bulan Januari s/d Juni 2016 adalah sebagai
berikut.

Gambar 9. Grafik Run Chart

Angka ketidaksesuaian
Diagnosa Pra dan Pasca Bedah
RSUD Bangil Bulan Januari
s/d Juni Tahun 2016

Gambar 10. Grafik Run Chart

Angka ketidaksesuaian
Diagnosa Pra dan Pasca Bedah
RSUD Bangil Tribulan I s/d II
Tahun 2016

21
 Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator tribulan I, II dan III
sudah sesuai dengan standart

2.1.4. Angka tidak adanya site marking di kamar operasi

Site marking atau penandaan pasien pre operasi adalah pemberin tanda
pada pasien yang akan menjalani pembedahan/operasi, umumnya
menggunakan tinta permanen yang aman untuk kulit, yang akan memberikan
informasi lokasi sayatan/pembedahan, jenis pembedahan, sisi pembedahan,
dan lain-lainnya jika diperlukan. Di sebelah kanan diberikan tanda , sebelah
kiri , dan di tengah .
Site marking dilakukan sebelum pasien masuk kamar operasi disertai
penjelasan kepada pasien/keluarga dan pengisian form site marking.
Seluruh pasien dengan tindakan bedah operasi SC, operasi organ, mata dan
gigi harus diberikan site marking oleh dokter operator/DPJP.
Cara pengukuran: Jumlah pasien pre operasi tanpa site marking / Jumlah
seluruh pasien pre operasi dalam kriteria inklusi x 100%
Hasil pengumpulan data s/d bulan September 2016 adalah sebagai berikut.
Tabel 11. Data Bulanan Angka Tidak Adanya Site Marking di Kamar Operasi
Bulan Januari s/d September 2016 di RSUD Bangil
Tahun Bulan Numerator Denominator Persentase Standart
2016 Januari - - - -
Pebruari 132 164 80,49% 0%
Maret 379 380 99,74% 0%
April 383 444 86,26% 0%
Mei 211 345 61,16% 0%
Juni 274 418 65,55% 0%
Juli 174 266 65% 0%
Agustus 0 178 0% 0%
September 0 106 0% 0%
TOTAL 1553 2301 67,49% 0%

Data tribulan III dapat dipelajari pada tabel berikut.

Tabel 12. Data Bulanan Angka Tidak Adanya Site Marking di Kamar Operasi
di RSUD Bangil s/d Tribulan III 2016
Tahun Tribulan Numerator Denominator Persentase Standart
2016 I 511 544 93,93% 0%
II 868 1207 71,91% 0%
III 174 550 31.64% 0%
TOTAL 1553 2301 67,49% 0%

22
23
Gambaran grafik Run Chart bulan Januari s/d September 2016 adalah sebagai
berikut.
Gambar 1. Grafik Run Chart
Angka Tidak Adanya Site
Marking di Kamar Operasi
RSUD Bangil Bulan Januari
s/d September Tahun 2016

Gambar 1. Grafik Run

Chart Angka Tidak Adanya
Site Marking di Kamar
Operasi RSUD Bangil
Tribulan I s/d II Tahun
2016

Berdasarkan hasil analisis data, capaian indikator mengalami perbaikan pada

tribulan III, tetapi grafik bulanan menunjukkan adanya kenaikan angka tidak
adanya site marking di kamar operasi. Hal ini harus diwaspadai. Oleh karena
Instalasi Bedah Sentral melakukan analisis akar masalah dan mendapatkan
sebagai berikut.
1. DPJP belum paham mengenai prosedur site marking.
2. DPJP tergesa-gesa saat visite dan lupa tidak melakukan prosedur site
marking.
3. Beberapa perawat tidak paham akan site marking.
4. Perawat tidak mengingatkan DPJP untuk site marking.
5. Spidol untuk site marking tidak selalu tersedia.
Untuk mengatasi penyebab tersebut dilakukan rencana tindak lanjut sebagai
berikut.
1. Sosialisasi pada DPJP dan perawat mengenai prosedur site marking.
2. Perawat mengingatkan DPJP untuk memberikan tanda pada area operasi
sesuai prosedur.
3. Kepala ruangan diminta memastikan ketersediaan spidol untuk site
marking.

Proses perbaikan kepatuhan melakukan Site Marking di Kamar Operasi

tampak pada tabel PDSA (Plan Do Study Action) berikut.

24
Tabel 13. Hasil PDSA Perbaikan Angka Tidak Adanya Site Marking di Kamar
Operasi di RSUD Bangil s/d bulan September tahun 2016
Plan Do Study Action
Mengupayakan 1. Perawat kamar operasi 1. Setelah dilakukan 1. BBerkoordinasi
capaian memastikan site kegiatan site dengan kepala
indikator hingga marking di ruang ruangan agar
marking sudah
dilakukan
0% dilakukan di ruangan, persiapan maka
monitoring
apabila belum maka dari uji coba 10
terus-menerus
dilakukan site pasien hanya 8 dan
marking di ruang yang dilakukan mengingatkan
persiapan kamar site marking. DPJP untuk
operasi. 2. Jumlah pasien melakukan site
2. Melakukan koordinasi yang tinggi marking.
2.
antara bedah sentral sehingga 2 pasien
dan rawat inap untuk lolos tidak
tidak lupa melakukan dilakukan site
site marking. marking

I. KESIMPULAN
Hasil analisis indikator mutu instalasi bedah sentral direkapitulasi
pada tabel berikut.
I.1 Indikator Mutu Area Klinis
Tabel 14. Rakapitulasi Capaian Indikator Mutu Utama Area Klinis s/d Bulan
Juni Tahun 2016 di RSUD Bangil
NO INDIKATOR MUTU PENANGGUNG STAN- CAPAI- KETE-
JAWAB DART AN RANGAN
1 Angka Kepala Instalasi 10% 16,27% Belum
ketidakpatuhan Bedah Sentral tercapai
prosedur sign in,
time out dan sign out
2 Angka Kepala Instalasi 20% 17,72% Tercapai
Ketidaklengkapan Bedah Sentral
Pengisian Asesmen
Prainduksi Sebelum
Masuk Kamar
Operasi
3 Angka Kepala Instalasi 0% 0% Belum
ketidaksesuaian Bedah Sentral tercapai
Diagnosa Pra dan
Pasca Bedah

25
I.2 Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
Tabel 15. Rakapitulasi Capaian Indikator Mutu Utama Keselamatan Pasien
s/d Bulan Juni Tahun 2016 di RSUD Bangil
NO INDIKATOR PENANGGUNG STANDART CAPAIAN KETE-
MUTU JAWAB RANGAN
2 Angka tidak 0% 31,64% Belum
adanya site Kepala Instalasi tercapai
marking di Bedah Sentral
kamar operasi

II. SARAN
Dimohon Kepala Ruangan untuk meningkatkan kegiatan monitosing dan
evaluasi hasil indikator yang belum mencapai target dan mempertahankan
hasil indikator yang sudah mencapai target.

III. PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT, Instalasi Bedah Sentral telah selesai
menyusun laporan indikator mutu utama, meskipun masih banyak
kekurangan dan ketidaklengkapan laporan ini, tetapi kami akan berusaha
untuk melakukan perbaikan baik sumber data maupun analisisnya.

Dengan tersusunnya laporan indikator mutu utama ini diharapkan

dapat dijadikan evaluasi dan perbaikan mutu pelayanan.

Untuk selanjutnya agar dipahami bersama bahwa program mutu adalah

tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana
mereka bertugas, sehingga tercipta suatu budaya memperbaiki dan
meningkatkan mutu rumah sakit.

Bangil, 17 Oktober 2016

KEPALA INSTALASI KETUA KMKP

dr. BAMBANG PRASENO, Sp. B dr. ARMA ROOSALINA,M.Kes

NIP NIP..

26