Catatan perkembangan pasien terintegrasi

Pengertian

Catatan perkembangan pasien teintegrasi adalah pencatatan hasil asesmen staf

medis, keperawatan dan staf lain terhadap pasien yang didokumentasikan secara
sistematis terintegasi sesuai urutan waktu dalam satu macam formulir yang telah
ditetapkan.

Tujuan

1. Memudahkan para pemberi pelayanan kesehatan dalam mengevaluasi

kondisi dan respon pengobatan pasien
2. Memberikan pelayanan yang lebih efisien dan efektif.

Kebijakan

1. Setiap staf yang melakukan kegiatan pelayanan pasien serta hasil kegiatan
pelayanan pasien harus didokumentasikan dalam lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi
2. Pencatatan dilakukan oleh staf medis, staf keperawatan atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan pasien.
3. Pencatatan disusun berdasarkan urutan waktu dan tidak boleh ada ruang
kosong pada setia step catatan di formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi

Prosedur

1. Catat data/ identitas pasien

2. Bagi Dokter mencatat dalam bentuk S O A P
3. Bagi perawat mencatat semua kejadian atau tindakan pelayanan pasien,
SOAP dibuat sekalli dalam satu shift atau apabila terjadi perubahan kondisi
pasien.
4. Semua keluhan, gejala/ tanda klinis atau hasil pemeriksaan dicatat
5. Semua perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani dicatat
6. Semua rencana dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat ( laboratorium,
rontgen, CT scan/ MSCT, Echo dll )
7. Catat pengobatan atau tindakan yang dilakukan atau adanya rencana baru
dalam diagnostic pasien
8. Catat tanggal & waktu serta nama & paraf/ tanda tangan pemberi pelayanan
pasien

Unit terkait

1. Staf Medis
2. Staf Keperawatan
3. Tenaga kesehatan lain