Laboratorim : ...
Hari/Tanggal : ...
Nama Peminjam : ..
Alamat Peminjam : ..
Harga/ Kondisi
Tanda Tangan
Jumlah Hari dikembalikan
No Nama Alat
Peminjam Teknisi Rusak Hilang
Mengetahui, Peminjam,
Ka.Laboratorium
() ()
NIP.