Anda di halaman 1dari 1

INSTALASI FARMASI

INFORMASI OBAT PULANG

NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :


NRM : NAMA DOKTER :
TANGGAL LAHIR :
NAMA OBAT YANG JUMLAH ATURAN INSTRUKSI
NO PAGI SIANG SORE MALAM
DIBERIKAN OBAT PAKAI KHUSUS

KETERANGAN :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
JAKARTA, ......................
APOTEKER YANG MEMBERIKAN, YANG MENERIMA,

( ) ( )
TELP. : TELP. :
INSTALASI FARMASI
INFORMASI OBAT PULANG

NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :


NRM : NAMA DOKTER :
TANGGAL LAHIR :
NAMA OBAT YANG JUMLAH ATURAN INSTRUKSI
NO PAGI SIANG SORE MALAM
DIBERIKAN OBAT PAKAI KHUSUS

KETERANGAN :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
JAKARTA, ......................
APOTEKER YANG MEMBERIKAN, YANG MENERIMA,

( ) ( )
TELP. : TELP. :

Anda mungkin juga menyukai