CONTOH .

FORM 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Tempat Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji tahun
2011 M/1432 H, tidak akan memahrami atau dimahrami (orang tua, istri, suami,anak sebagai
jemaah haji).

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

2011
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

NIP/NRP.