PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

Alamat Kantor : Jalan Raya Tugurejo Semarang. Telepon 7605297, 7605378 Faksimile7604398
Email : Tugurejo@jatengprov.go.id Website : www.rstugurejo.com

SURAT PERNYATAAN PEMANTAUAN DAN MONITORING

MENJAGA KEAMANAN INFORMASI REKAM MEDIS PASIEN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama depan (sesuai KTP) : …………………………………………. Nama bekang : ……………………………………….. L/P

Alamat Rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………………………...
NIP/NIM/No.Id : ……………………………….. *)PNS / MAHASISWA / WIRASWASTA / ……………………
JUDUL : …………………………………………………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………………………………………………...

DATA/ INFORMASI : 1. ……………………………………………………………………………………………………………….

YANG AKAN DIAMBIL
DATA/ INFORMASI
YANG SUDAH DIAMBIL
DIISI OLEH PETUGAS PEMANTAU RUMAH SAKIT.
: 2. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 3. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 4. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 5. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 6. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 1. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 2. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 3. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 4. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 5. ……………………………………………………………………………………………………………….
: 6. ……………………………………………………………………………………………………………….

*)KESESUAIAN DATA :1. YA.

: 2. TIDAK, : Sebutkan dan uraikan ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Jika terjadi ketidaksesuaian antara data/informasi yang akan diambil dan data/informasi yang telah diambil, maka
peneliti atau mahasiswa harus mengajukan usulan data/informasi tambahan resmi dari instansi yang terkait.

Semarang, ….. …………… ………

Peneliti / peminta data dan informasi Petugas pemantau atau monitoring

Data dan informasi

(………………………………) (………………………………)
Nama dan ttd Nama dan ttd

Catatan *) pilih salah satu dengan cara melingkari.