BERITA ACARA

PENGAMBILAN JANJI TENAGA KESEHATAN

Nomor : 821.3 / 6637

Pada hari ini Kamis, tanggal lima bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, dengan
mengambil tempat di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah,
saya, dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes, Direktur dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang
saksi, masing-masing :

1. KARNO NIP. 19580307 198003 1 011 Pembina (IV/a)

2. SUKMONOADI.S,SKM NIP. 19730205 199803 1 005 Penata Tk.I (III/d)
telah mengambil janji Pegawai Tenaga Kesehatan DAVY EVAN NOVANTARA NIKK.
19891110 201203 216 K Pegawai Kontrak

Pegawai Tenaga Kesehatan yang mengangkat janji tersebut didampingi oleh

seorang Rohaniwan Pdt. CHRISTIAN DIDIK

Pegawai Tenaga Kesehatan yang mengangkat janji tersebut, mengucap janji

Pegawai Tenaga Kesehatan sebagai berikut :

“Saya menyatakan dan berjanji dengan sungguh-sungguh :

- Bahwa saya sebagai tenaga kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah, akan memegang teguh rahasia kedokteran,
kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk keperluan kesaksian.
- Bahwa saya, sebagai tenaga kesehatan, akan melaksanakan tugas saya
dengan sebaik – baiknya, menurut perundangan yang berlaku, dengan penuh
tanggung jawab.
- Bahwa saya sebagai tenaga kesehatan, akan bekerja dengan jujur, tertib,
cermat dan bersemangat untuk kepentingan rumah sakit.
kiranya Tuhan menolong Saya."
Demikianlah, berita acara pengambilan janji ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang mengangkat sumpah, Pejabat yang mengambil sumpah,

DAVY EVAN NOVANTARA dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes

Pegawai Kontrak Pembina Utama Muda
NIKK. 19891110 201203 216 K NIP. 19570812 198502 2 001

Saksi – saksi :

1. KARNO, SE, MM 2. SUKMONOADI SINGOSURANDONO, SKM

Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19580307 198003 1 011 NIP. 19730205 199803 1 005