ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi : Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan
nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki
kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur
aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian
kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien
dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
 Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam
biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi
(-)
Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola
Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila
sakit ringan seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu
sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif
lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin
cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8
gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum
karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien
sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat
makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi
pagi 100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari ( 1200-
1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah
200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS
klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
 Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang.
Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit
kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-
lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri
terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak
otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti
berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai
pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-
5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi
teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik.
Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan
teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta
pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup
terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS
klien hanya berdoa dari tempat tidur.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
 GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70
mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5
cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-),
tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri,
jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis
(-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+),
krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10
x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm
tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral
hangat, kekuatan motorik 555 555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan
motorik 555 555
555 555
8) Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan
kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb : 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt : 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)

ANALISA DATA
N
o TGL DATA
DS :
Sakit kepala berdenyut-
denyut pada regio parietal
sinistra, kadang-kadang
disertai pusing.
DO :
- Luka robek pada regio
parietal dextra sepanjang 5
cm dengan nyeri tekan (+).
- Chepal hematome pada
regio parietal dextra
- Skala nyeri 4-5 ( sedang )
- Tampak meringis terutama
1 saat bergerak
Okt - N :92 x/mnt TD: 115/70
200 mmHg
1 9
2 1 DS :
Okt - Mengeluh mual-mual dan
200 tidak nafsu makan
9 - Muntah 4 kali sejak MRS
DO :
- Muntah (+) berisi sisa
makanan
INTERPRETASI MASALAH
Trauma pada kepala
Kerusakan seluler
Pelepasan histamin,
bradikinin,dan kalium di
nosiseptor
Impuls saraf menyebar di
sepanjang serabut saraf
perifer aferen
Serabut A&C melokalisir
sumber nyeri dan
mendeteksi intensitas
nyeri
Nyeri terutama di daerah
trauma Nyeri akut
Trauma pada kepala Nausea
Rangsangan pada pusat
muntah di medula
Mual-muntah
 - Porsi makan tidak habis
Fraktur basis cranii

Duramater robek

CSS keluar melalui
telinga/hidung

Organisme bisa masuk
ke dalam isi cranial
melalui hidung, telinga,
DS : sinus
- Telinga kiri terasa penuh Luka robek di kepala
berisi cairan
DO : Barrier pertahanan tubuh
- Otore (+) pada telinga kiri terbuka
- Hasil CT Scan : Fraktur
1 Basis Cranii Port de entre masuknya
Okt - Luka robek pada regio kuman
200 parietal dextra sepanjang 5 Risiko
3 9 cm Risiko infeksi Infeksi
Trauma pada kepala

Chepal hematome

Bila hematome meluas

DS : Mendesak ruangan
- Riwayat jatuh dengan intrakranial
kepala membentur aspal
- Riwayat pingsan (+) Peningkatan TIK
DO:
- Hasil foto skull : chepal Mengurangi aliran drh ke
1 hematome otak PK :
Okt - Hasil CT Scan : Peningkata
200 Fraktur Basis Cranii Perfusi jar. cerebral n Tekanan
4 9 - Otore (+) terganggu Intrakranial
DS :
Sakit kepala berdenyut-
denyut
kadang-kadang disertai
pusing terutama bila Nyeri dan pusing bila
bergerak bergerak
DO:
- Tampak meringis bila Tidak mampu memenuhi
1 bergerak kebutuhan secara
Okt - Kebutuhan sehari-hari mandiri Defisit
200 ((ma/mi,mandi,berpakaian, perawatan
5 9 toileting ) dibantu suami ADL dibantu diri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
NO. TGL DIAGNOSA TGL
DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TT
1 1 Okt Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma
 pada kepala) d/d mengeluh sakit
kepala,luka robek pada regio parietal,
tampak meringis saat bergerak, skala
2009 nyeri 4-5(sedang)
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan
TIK ) ditandai dengan mengeluh mual,
1 Okt muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau
2 2009 makan.
1 Okt
3 2009 Risiko infeksi b/d trauma
1 Okt
4 2009 PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Defisit perawatan diri (makan,
mandi,toileting, berpakaian) b/d nyeri
1 Okt ditandai dengan ma/mi , mandi, toileting,
5 2009 berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN
N RENCANA KEPERAWATAN
HARI/ O TUJUAN
TGL DX &KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji keluhan nyeri
baik kualitas
maupun kuantitas
Setelah b. Observasi adanya
diberikan tanda-tanda nyeri a.Merupakan hal penting
tindakan kep. nonverbal seperti utk mengevaluasi
selama 224 ekspresi wajah, keefektifan terapi.
jam diharapkan gelisah, diaforesis. b. Merupakan
nyeri berkurang c. Ajarkan teknik indikator/derajat nyeri
Kriteria hasil : relaksasi dan tidak langsung.
- Melaporkan distraksi seperti c. Membantu
nyeri berkurang teknik nafas dalam, mengurangi/mengalihk
- Klien tampak mobilisasi an nyeri dan
tenang dan bertahap. meningkatkan rasa
Kamis1/ rileks d. Kolaboratif percaya diri klien
10/ - Skala nyeri pemberian d. Analgetik mengurangi
2009 1 menurun analgetik nyeri dan kegelisahan.
Kamis 2 Setelah a. Kaji keluhan mual a.Mengetahui
1/10/ diberikan dan faktor-faktor intensitas mual dan
2009 tindakan yang menghindari faktor
perawatan meringankan/mem yang memperberat.
selama 224 per b.Menyediakan
jam diharapkan berat. makanan yang disukai
nausea b. Kolaboratif dengan klien.
berkurang. petugas gizi ttg c.Mencegah distensi
Kriteria hasil : diet yang gaster yang dapat
- Melaporkan ditoleransi klien. meningkatkan mual.
pengurangan c. Anjurkan makan d. Mengurangi mual-
rasa mual. dengan porsi kecil muntah dengan
- Tidak ada sering menekan reflek
muntah d. Kolaboratif muntah
- mampu pemberian
menghabiskan antiemetika bila
 min. porsi
makan yang mual-muntah
disediakan meningkat
Setelah
diberikan a. Berikan tampn
tindakan pada telinga
perawatan b.Observasi
selama 324 pengeluaran otore, a.Mengurangi risiko
jam diharapkan tanda-tanda vital, masuknya kuman dari
tidak terjadi tanda-tanda infeksi luar.
infeksi. pada luka dan b. Mengetahui
Kriteria hasil : tanda-tanda infeksi perkembangan
- Suhu 36-370 C meningeal keadaan pasien dan
- Nadi 60-100 c.Batasi pengunjung tanda-tanda awal
x/mnt terutama yang infeksi.
- Tidak ada tanda- mengalami ISPA c. Menurunkan
tanda infeksi d.Berikan perawatan pemajanan terhadap
pada luka. luka dan tampn pembawa kuman
- tidak ada tanda- secara aseptik, penyebab infeksi.
tanda infeksi pertahankan teknikd.Cara pertama untuk
meningeal cuci tangan yang menghindari terjadinya
( tidak ada baik. infeksi nosokomial.
Kamis kejang, kaku e. Delegatif e. Tindakan profilaksis
1/10/ kuduk, demam pemberian untuk mencegah
2009 3 tinggi) antibiotika infeksi
Setelah
diberikan
tindakan
perawatan a. Meningkatkan aliran
selama 324 balik vena dari kepala
jam diharapkan shg mengurangi
perawat dapat kongesti dan edema
meminimalkan atau risiko
komplikasi dari peningkatan TIK.
peningkatan TIK a. Beri posisi kepala Kepala yanng miring
Kriteria hasil : lebih tinggi ( head pada salah satu sisi
Tanda-tanda up 300) dan menekan vena
peningkatan TIK pertahankan jugularis dan
(pe kesadaran, kepala/leher pada menghambat aliran
bradikardi, posisi vena shg me TIK.
kejang, tengah/netral b. Mengetahui secara
papiledema, b. Observasi ketat tanda-tanda dini pe
muntah tanda-tanda TIK
Kamis proyektil) peningkatan TIK c. Meningkatkan
1/10/ terdeteksi c. Delegatif metabolisme jaringan
2009 4 secara dini pemberian Citicolin serebral
Kamis 5 Setelah a. Kaji kemampuan a.Membantu
1/10/ diberikan klien melakukan mengantisipasi/merenc
2009 tindakan aktivitas sehari- anakan pemenuhan
perawatan hari. kebutuhan secara
selama 324 b.Latih klien individual
jam diharapkan memenuhi b.Melatih
klien mampu kebutuhan sehari- kemandirian ,
memenuhi hari secara mempertahankan
 kebutuhan
sehari-hari
secara bertahap
Kriteria hasil:
- Kebutuhan
sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu
melakukan
aktivitas
perawatan diri harga diri dan
sesuai bertahap bila tidak meningkatkan
kemampuan ada kontraindikasi pemulihan
D. IMPLEMENTASI
Hari No
Tgl Jam Dx Tindakan perawatan Respon Klien TT
Kami 15.0 1,2,3 Mengkaji keluhan nyeri Klien masih mengeluh
s 0 ,4 baik kualitas maupun nyeri kepala dan
1/10/ 16.0 1,3,4 kuantitas pusing
2009 0 2 Mengobservasi adanya Klien tampak meringis
17.3 2 tanda-tanda nyeri bila bergerak,diaforesis
0 2 nonverbal seperti ekspresi (-), kadang-kadang
18.0 2 wajah, gelisah, diaforesis. gelisah.
0 Mengajarkan teknik Klien sudah bisa
18.3 relaksasi dan distraksi melakukan teknik
0 seperti teknik nafas dalam nafas dalam.
19.0 Memberi posisi kepala Kesadaran baik,
0 head up 300 bradikardi(-),kejang (-)
Mengobservasi tanda- Reaksi alergi (-)
tanda peningkatan TIK Keluhan mual-muntah
Melaksanakan tindakan masih. Klien ingin
delegatif pemberian pindah TT supaya jauh
analgetik dan antibiotika dari kamar mandi.
:Remopain 1 ampul, Klien minta makan
tyason 1 gr dan citichplin cair/juice/susu.
1 amp Petugas gizi akan
Kaji keluhan mual dan mengganti diet sesuai
faktor-faktor yang permintaan klien
meringankan/memper Klien mengatakan
berat. akan berusaha
Memindahkan klien ke TT menuruti anjuran
lain perawat
Melaksanakan tindakan Klien muntah-muntah
kolaboratif dengan setelah makan berisi
petugas gizi ttg diet yang sisa makanan vol 50
ditoleransi klien. cc
Menganjurkan makan Prog. Dr bedah :
dengan porsi kecil sering Inj. Lemetik 1 amp IV
Mengobservasi mual- Reaksi alergi (-)
muntah
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dgn dokter
mengusulkan pemberian
 antiemetika
Melaksanakan tindakan
kolaboratif pemberian inj
Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk
membatasi pengunjung
Juma 08.0 5 Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan
t 0 1,2,3 melakukan aktivitas belum bisa bergerak
2/10/ 09.0 ,4 sehari-hari. sendiri karena masih
2009 0 1,3,4 Menganjurkan keluarga pusing
09.1 2 untuk membantu klien Keluarga menyatakan
5 1,2,3 memenuhi kebutuhan bersedia membantu
11.3 ,4 sehari-hari selama masih klien
0 1,3,4 pusing/nyeri S : 36,70 C N : 88
14.3 2 Mengobservasi x/mnt, TD : 100/70
0 pengeluaran otore, tanda- mmHg, otore (-)
16.3 tanda vital, tanda-tanda Luka masih basah,
0 infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi (-).
18.0 tanda-tanda infeksi Tanda-tanda
0 meningeal, tanda-tanda perangsanagn
peningkatan TIK meningeal (-)
Mengkaji keluhan nyeri Kesadaran baik,
baik kualitas maupun bradikardi (-),
kuantitas papiledema (-)
Menganjurkan teknik Keluhan nyeri
relaksasi dan distraksi berkurang
seperti teknik nafas dalam dibandingkan hari
Melaksanakan tindakan kemarin.
delegatif pemberian Klien sudah bisa
analgetik dan antibiotika miring-miring sendiri
:Remopain 1 ampul, tanpa keluhan nyeri.
tyason 1 gr dan citicholin Klien sudah melakukan
1 amp teknik relaksasi
Mengobservasi mual- dengan nafas dalam
muntah Reaksi alergi (-)
Menganjurkan makan Mual (+), muntah (-)
dengan porsi kecil sering sejak tadi malam
Mengobservasi Klien sudah minum
pengeluaran otore, tanda- susu dari pagi 150 cc,
tanda vital, tanda-tanda air putih 100 cc
infeksi pada luka dan S : 36,70 C N : 88
tanda-tanda infeksi x/mnt, TD : 100/70
meningeal mmHg, otore (-),
Mengkaji keluhan nyeri Luka masih basah,
baik kualitas maupun tanda-tanda infeksi (-).
kuantitas, keluhan mual Tanda-tanda
muntah perangsanagn
Melaksanakan tindakan meningeal
delegatif pemberian (-).Kesadaran
analgetik dan antibiotika baik,gelisah9-),
:Remopain 1 ampul, kejang(-),papiledema
tyason 1 gr dan citicholin (-)
1 amp Keluhan nyeri sudah
Melatih pasien mobilisasi berkurang, skala nyeri
 3-4 (sedang), mual(+),
muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi
duduk. duduk dengan dibantu
Mengobservasi dan sudah bisa minum
kemampuan klien ma/mi sendiri.
Sabt 08.0 5 Mengkaji kemampuan klien Klien sudah bisa duduk
u 0 1,2,3 melakukan aktivitas dan berdiri tanpa
3/10/ 09.0 ,4 sehari-hari. bantuan
2009 0 3 Mengobservasi Klien sudah bisa
10.0 1,3,4 pengeluaran otore, tanda- berjalan ke kamar
0 2 tanda vital, tanda-tanda mandi dengan bantuan
14.3 1,2,3 infeksi pada luka dan S : 36,50 C N : 84
0 ,4 tanda-tanda infeksi x/mnt, TD : 110/70
16.3 1,2 meningeal mmHg, otore (-)
0 1,3,4 Mengkaji keluhan nyeri Luka masih basah,
17.0 5 baik kualitas maupun tanda-tanda infeksi (-),
0 2 kuantitas balutan lepas
18.0 Merawat luka secara Tanda-tanda
0 aseptik perangsanagn
Melaksanakan tindakan meningeal (-)
delegatif pemberian Keluhan nyeri sudah
analgetik dan antibiotika berkurang, skala nyeri
:Remopain 1 ampul, 1-2 pusing(-)
tyason 1 gr dan citicholin Luka terawat baik,
1 amp tanda infeksi (-)
Mengobservasi mual- Reaksi alergi (-)
muntah Mual (+), muntah (-) .
Mengobservasi Minum susu 200 cc
pengeluaran otore, tanda- sejak pagi.
tanda vital, tanda-tanda S : 36,60 C N : 86
infeksi pada luka dan x/mnt, TD : 110/70
tanda-tanda infeksi mmHg, otore (-)
meningeal, tanda-tanda Luka mulai mengering,
peningkatan TIK (-) tanda-tanda infeksi (-).
Mengkaji keluhan nyeri Tanda-tanda
baik kualitas maupun perangsanagn
kuantitas, keluhan mual meningeal (-)
muntah Tanda-tanda
Melaksanakan tindakan peningkatan TIK (-)
delegatif pemberian Keluhan nyeri jauh
analgetik dan antibiotika berkurang, skala nyeri
:Remopain 1 ampul, 1-2, klien tampak lebih
tyason 1 gr dan citicholin rileks, tidak meringis
1 amp saat bergerak.
Mengkaji kemampuan klien Keluhan mual masih
memenuhi kebutuhan dirasakan, muntah (-)
sehari-hari Reaksi alergi (-)
Mengobservasi mual- Klien sudah
muntah dan porsi makan bisaberjalan ke kamar
mandi untuk
mandi,BAB,BAK
dengan bantuan
 suami.
Mual(+), muntah (-),
nafsu makan kurang.
Dari pagi hanya minum
susu 2 gelas dan air
putih 2 gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
HARI/ NO
NO TGL JAM DX EVALUASI TT
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: Klien tampak tenang dan rileks
Sabtu Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
3 Okt 14.3 A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
1 2009 0 1 P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min. porsi
makan yang disediakan( hanya minum susu 2
gelas dan air putih 1 gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum
teratasi
Sabtu P : Lanjutkan askep
3 Okt 18.0 Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian
2 2009 0 2 antiemetika oral
S:-
O: Suhu 36-370 C
Nadi 60-100 x/mnt
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam
Sabtu tinggi)
, A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
3 Okt 14.3 P: Lanjutkan askep
3 2009 0 3 Rencana aff hecting hari ke-5
S:-
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe kesadaran,
bradikardi, kejang, papiledema, muntah
Sabtu proyektil) tidak ada
3 Okt 14.3 A: Masalah tidak terjadi
4 2009 0 4 P: Lanjutkan askep
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai kemampuan ( klien sudah bisa
berjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK
Sabtu dengan bantuan suami)
, A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
3 Okt 17.0 P: Lanjtutkan askep
5 2009 0 5
Anak Menanga