Anda di halaman 1dari 2

TINGKAT KECEMASAN PADA LANSIA (Geriatric Anxiety Scale)

No. Responden
Jenis Kelamim

: .
: 1.
Laki-laki
2.
2. Perempuan

Nama

: . (Inisial)

Umur

: .Th

Tingkat Pendidikan : 1
3

SD
SMA

iwayat Pekerjaan : 1

Di beri tanda ()
No

2
4

SMP
Perguruan Tinggi

PNS

Wiraswasta

Karyawan swasta

Ibu nRumah Tangga


:

Pertanyaan
Tidak
Perna
h (0)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Apakah Anda merasa jantung berdebar


kencang dan kuat?
Apakah nafas Anda pendek?
Apakah Anda mengalami gangguan
pencernaan?
Apakah Anda merasa seperti hal yang
tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?
Apakah Anda merasa seperti kehilangan
kontrol?
Apakah Anda takut dihakimi oleh orang
lain?
Apakah Anda malu/takut dipermalukan?
Apakah Anda sulit untuk tidur?
Apakah Anda kesulitan untuk tetap
tertidur/tidak nyenyak?
Apakah Anda mudah tersinggung?
Apakah Anda mudah marah?
Apakah Anda mengalami kesulitan
1

Nilai
Perna Jaran
h (1)
g (2)

Serin
g (3)

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

berkonsentrasi?
Apakah Anda mudah terkejut?
Apakah Anda kurang tertarik dalam
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
Apakah Anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain
Apakah Anda merasa seperti
pusing/bingung?
Apakah Anda sulit untuk duduk diam?
Apakah Anda merasa terlalu khawatir?
Apakah Anda tidak bisa mengendalikan
kecemasan Anda?
Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
Apakah Anda merasa lelah?
Apakah Anda merasa otot-otot tegang?
Apakah Anda mengalami sakit
punggung, sakit leher, atau otot kram?
Apakah Anda merasa hidup Anda tidak
terkontrol?
Apakah Anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?

Anda mungkin juga menyukai