No. Responden
Jenis Kelamim
: .
: 1.
Laki-laki
2.
2. Perempuan
Nama
: . (Inisial)
Umur
: .Th
Tingkat Pendidikan : 1
3
SD
SMA
iwayat Pekerjaan : 1
Di beri tanda ()
No
2
4
SMP
Perguruan Tinggi
PNS
Wiraswasta
Karyawan swasta
Pertanyaan
Tidak
Perna
h (0)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nilai
Perna Jaran
h (1)
g (2)
Serin
g (3)
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
berkonsentrasi?
Apakah Anda mudah terkejut?
Apakah Anda kurang tertarik dalam
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
Apakah Anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain
Apakah Anda merasa seperti
pusing/bingung?
Apakah Anda sulit untuk duduk diam?
Apakah Anda merasa terlalu khawatir?
Apakah Anda tidak bisa mengendalikan
kecemasan Anda?
Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
Apakah Anda merasa lelah?
Apakah Anda merasa otot-otot tegang?
Apakah Anda mengalami sakit
punggung, sakit leher, atau otot kram?
Apakah Anda merasa hidup Anda tidak
terkontrol?
Apakah Anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?