Form.

Proses Asuhan Gizi Terstandar (Nutritional Care Process)

Nama Pasien : Ny.I Umur : 4o tahun Pekerjaan :- Tanggal :13 Mei 2013
Keluhan Utama : Mual, Nyeri ulu hati Diagnosa Medik : Syndrom Dispepsia No Medrek : 625638 Dokter :dr.Dartyaman, Sp.D

I. PENGKAJIAN GIZI II. DIAGNOSIS GIZI

Antropometri DOMAIN P E S
TB:159 cm NI2.1 Asupan oral tidak adekuat Nafsu makan yang kurang karena adanya rasa mual Asupan E 45.59% , P 47.26%, L 84,7%, dan KH 33.43% dari TEE.
BB :48 kg Asupan
BB Saat ini : 42 kg
IMT 16,6 [kurang BB tingkat ringan]
Biokimia I
Hb :14,5 g/dl (Normal) (12-16 g/dl)
Hematokrit :36% (Normal) (36-47 %) NC 1.4 Perubahan funsi Gastro Penyakit Gastritis yang diderita pasien Adanya gejala mual dan muntah serta nyeri di perut
Leukosit : 6.9oo (Normal) (4.000-10.000 sel/mm3) Klinis Intestinal sebelah kiri.
Trombosit: 178.000 (Normal) (150.000-400.000 sel/mm3) Pola makan pasien yang tidak baik 1-2x/hari
SGOT 14 [Normal] NC.3.2 Penurunan BB yang tidak Adanya riwayat penurunan berat badan sebesar 6 kg
SGPT 12 [Normal] diharapkan dalam 6 bulan terakhir.
Amilase 61 [Normal]
Lipase 37 [Normal]
Fisik
Lemah, kesadaran CM, bibir kering, konstipasi, kuku pucat - - -
Perilaku
Klinis
Suhu 36,20C,Nadi 76 x/menit, Tekanan Darah 100/70mmHg
III. INTERVENSI GIZI IV. MONITORING & EVALUASI GIZI
Riwayat Gizi A. Tujuan Diet B. Prinsip Diet A. Monitor perkembangan
SMRS :
Pola makan 1-2x/hari, suka semua makanan, tidak ada alergi makanan,1. Mempertahankan status gizi pasien. FH.1.1.1.1 Asupan Energi Total
konsumsi air putih kurang. Sebelum masuk RS pasien selalu2. Memberikan asupan gizi yang seimbang. - Memberikan energi sesuai dengan kebutuhan 1636,25 kkal CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi Total
menghabiskan makanan yang dimasaknya sendiri. Hasil recall 1 hari3. Memberikan makanan yang mudah cerna dengan tujuan untuk - Memberikan asupan protein 15% dari energi total FH.1.1.2 Berat Badan
SMRS E 746,o Kal, P 29,o gr, L 3o,8 gr, KH 88,9 gr. meringankan kerja saluran pencernaan. - Lemak sebesar 2o% dari energi total S. 3.1.2. Sistem Gastrointestinal
Di RS : - Karbohidrat 65% dari energi total
Pasien belum bisa menghabiskan makanan yang diberikan oleh RS - Mudah cerna dan tidak merangsang
yaitu diet bubur.

Riwayat Personal C. Preskripsi Diet D. Rencana Konseling/Edukasi B. Indikator Dampak

Pasien merupakan seorang ibu yang bekerja sebagai wanita karir. Pasien
beragama Islam. Terapi Diet: DL3 NE.1.4 Kaitan gizi dengan penyakit Pemberian makanan yang adekuat kepada pasien sesuai dengan
Riwayat medis :Liver. Bentuk makanan : Bubur kebutuhan dan kondisi fisik klinis pasien.
Obat di RS : Episan 4x1occ, pantozol 1x4omg, enzyplex 3x1 Cara Pemberian : Oral

Perhitungan Kebutuhan gizi

Rumus Mifflin
REE =5 + 1oW + 6,25H 5A - 161
AKT = 2o%.REE
FS= 2o% REE = 1636,25 kkal C. Evaluasi Dampak

Protein = 15% x TEE/4 = 61,4 gr - Evaluasi Peningkatan kebutuhan energi total?

Lemak = 2o% x TEE/9 =36,4 gr - Evaluasi Peningkatan pengetahuan pasien tentang pola makan dan
Karbohidrat = 65% x TEE/4 = 265,9 gr penyakit?
- Evaluasi pemberian energi dan zat gizi makro lain yang adekuat
pada pasien?