PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jalan Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau Kode Pos 78711
Surat Elektronik: rsud.adp42@gmail.com

Kepada : Direktur RSUD dr. Achmad Diponegoro

Sifat :-
Perihal : Permohonan Penggunaan Dana BLUD untuk
Ruangan di Bagian Gizi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan Formula susu komersial dan sarung tangan di
ruangan bagian gizi di Rumah sakit RSUD dr Achmad Diponegoro, maka kami
mengajukan permohonan penggunaan dana BLUD, dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Srung tangan plastik 50 box
2 Susu Proten Vanila 10 Karton/box
3 Neomune 5 Karton/box
4 Diabetasol 3 Karton/box

Demikian surat permohonan yang kami ajukan, atas perhatian kami ucapkan
terimakasih.

Putussibau, 13 Januari 2020

Kasi Penunjang Medik Kepala Ruang Gizi
RSUD dr Achmad Diponegoro RSUD dr Achmad Diponegoro

Yuliana Uwan, SE Klaudia Bainjab, A.Md.Gz

Nip.196509071987032014 Nip. 197805182004012 001
Kabid Penunjang
RSUD dr.Achmad Diponegoro

Dra. Wijayati
Nip. 19640625 199003 2 007
Acc Pemimpin BLUD Acc Pemimpin BLUD

Catatan : Catatan :

Paraf : Paraf :