Nomor : 027/01.1/12/III/PBJ/2017
untuk
Pengadaan
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM
C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Pemilihan (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang
digunakan adalah ketentuan pada Lembar data Pemilihan (LDP)
- Pokja ULP Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari ULP yang
disusun dan ditetapkan oleh Kepala ULP, berfungsi untuk
melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Anggota
Pokja ULP terlebih dahulu ditetapkan oleh PA/KPA/Kepala
Daerah;
- Daftar Kuantitas adalah daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan
dan Harga jumlah biaya keseluruhannya yang merupakan bagian dari
penawaran;
- Mata adalah mata pembayaran yang pokok dan penting yang nilai
Pembayaran bobot kumulatifnya minimal 80% (delapan puluh per
Utama seratus) dari seluruh nilai pekerjaan, dihitung mulai dari
mata pembayaran yang nilai bobotnya terbesar yang
ditetapkan oleh Pokja ULP dalam Dokumen Pengadaan;
- Harga Satuan adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan
Pekerjaan (HSP) tertentu;
- Harga Satuan adalah harga satuan komponen dari harga satuan pekerjaan
Dasar (HSD) (HSP) per satu satuan tertentu, misalnya:
a. Upah tenaga kerja (per jam, per hari)
b. Bahan (per m, per m2, per m3, per kg, per ton)
c. Peralatan (per jam, per hari)
- Personil Inti adalah tenaga ahli atau tenaga teknis yang ditempatkan
sesuai penugasan pada organisasi pelaksanaan pekerjaan;
- Form Isian Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
ElektronikData penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan
Kualifikasi mengirimkan data kualifikasi;
A. UMUM
B. DOKUMEN PENGADAAN
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran bentuk mata uang sebagaimana tercantum
dan Cara dalam LDP.
14
19. Pengisian Data 19.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi form isian
Kualifikasi elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE
atau mengisi data penyedia pada aplikasi
Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP)
1
Volume yang dimaksud adalah perkalian antara satuan dengan kuantitas. Masing-masing dilakukan
pembetulan
2
Lihat catatan kaki 1
19
pekerjaan penunjang/sementara
yang ikut menentukan
keberhasilan pelaksanaan
pekerjaan utama yang dapat
dipertanggung jawabkan secara
teknis dan diyakini
menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan;
3. Penilaian metode pelaksanaan
tidak mengevaluasi job-
mix/rincian/
campuran/komposisi material
dari jenis pekerjaan;
4. Jenis-jenis pekerjaan utama dan
pekerjaan penunjang/sementara
yang ikut menentukan
keberhasilan pelaksanaan
pekerjaan utama ditetapkan dalam
LDP.
b) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
yang ditawarkan tidak melampaui
batas waktu (yaitu sampai dengan
serah terima pertama/Provision Hand
Over (PHO)) sebagaimana tercantum
dalam LDP;
c) Peralatan utama minimal yang
ditawarkan sesuai dengan yang
diperlukan dalam pelaksanaan
pekerjaan.
Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
yang disediakan untuk pelaksanaan
pekerjaan menggunakan data
peralatan yang tercantum pada isian
kualifikasi;
Dalam hal jenis, kapasitas, komposisi
dan jumlah peralatan minimal yang
ditawarkan berbeda dengan yang
tercantum dalam Dokumen
Pengadaan, maka Kelompok Kerja ULP
akan membandingkan produktifitas
alat tersebut berdasarkan metode
pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan. Apabila perbedaan
peralatan menyebabkan metode tidak
dapat dilaksanakan atau produktifitas
yang diinginkan tidak tercapai sesuai
dengan target, jumlah SDM yang akan
mengoperasikan, serta waktu yang
dibutuhkan, maka dinyatakan tidak
memenuhi persyaratan dan dapat
digugurkan pada tahap evaluasi teknis.
d) personil inti tenaga terampil yang
ditawarkan sesuai dengan yang
diperlukan dalam pelaksanaan
pekerjaan:
30. Klarifikasi dan 30.1 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
Negosiasi dilakukan dalam hal peserta yang memasukkan
Teknis dan penawaran kurang dari 3 (tiga).
Harga
30.2 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
dilakukan bersamaan dengan evaluasi.
F. PENETAPAN PEMENANG
G. PENUNJUKAN PEMENANG
36. BAHP, Berita 36.1 Pokja ULP menuangkan ke dalam BAHP atau
Acara Lainnya, Berita Acara tambahan lainnya segala hal terkait
dan proses pemilihan penyedia secara elektronik yang
Kerahasiaan tidak dapat diakomodir atau difasilitasi aplikasi
Proses SPSE.
H. PELELANGAN GAGAL
gagal.
I. JAMINAN PELAKSANAAN
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
3. Website: http://ulp.denpasarkota.go.id
3
Ditetapkan oleh PPK
4
Ditetapkan oleh PPK
5
Ditetapkan oleh PPK
6
Ditetapkan oleh PPK
40
Website: http://ulp.denpasarkota.go.id
1
Personil yang dimaksud adalah personil manajerial (ahli/terampil) pada organisasi pelaksanaan
pekerjaan. Untuk usaha non kecil tidak termasuk tenaga terampil dan/atau personil pendukung,
sedangkan untuk usaha kecil cukup personil pelaksana (tenaga terampil)
44
HP milik sendiri/sewa
- Tandem Roller = 1 Unit dengan kapasitas 6-8
Ton milik sendiri/sewa.
- Tire Roller = 1 Unit dengan kapasitas 8-10
Ton milik sendiri/sewa.
- Vibratory Roller = 1 Unit dengan kapasitas 5-
8 Ton milik sendiri/sewa.
- Concrete Vibrator = 1 Unit milik sendiri /
sewa
- Water Tangker = 1 Unit dengan kapasitas
3000-4500 liter milik sendiri/ Sewa
- Tamper = 1 unit milik sendiri / sewa.
- Jack Hammer = 2 unit milik sendiri / sewa.
- Concrete Mixer= 2 unit dengan kapasitas 350
M3 milik sendiri / sewa.
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Kepada Yth.:
Pokja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi I Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
Sekretariat Daerah Kota Denpasar
di
Denpasar
TOTAL HARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
49
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta berbentuk Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
51
C. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja
ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis
namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi.
SURAT PERJANJIAN
perjanjian tertulis.
1.10 Surat Jaminan yang selanjutnya disebut
Jaminan, adalah jaminan tertulis yang bersifat
mudah dicairkan dan tidak bersyarat
(unconditional), yang dikeluarkan oleh Bank
Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan
Asuransi yang diserahkan oleh penyedia
kepada PPK untuk menjamin terpenuhinya
kewajiban penyedia.
1.11 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang
selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian
tertulis antara PPK dengan penyedia yang
mencakup Syarat-Syarat Umum Kontrak
(SSUK) ini dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak
(SSKK) serta dokumen lain yang merupakan
bagian dari kontrak.
1.12 Nilai Kontrakadalah total harga yang
tercantum dalam Kontrak.
1.13 Hari adalah hari kalender.
1.14 Direksi lapangan adalah tim pendukung yang
dibentuk/ditetapkan oleh PPK, terdiri dari
1 (satu) orang atau lebih, yang ditentukan
dalam syarat-syarat khusus kontrak untuk
mengendalikan pelaksanaan pekerjaan.
1.15 Direksi teknis adalah tim pendukung yang
ditunjuk/ditetapkan oleh PPK untuk
mengawasi pelaksanaan pekerjaan.
1.16 Daftar kuantitas dan harga (rincian harga
penawaran) adalah daftar kuantitas yang telah
diisi harga satuan dan jumlah biaya
keseluruhannya yang merupakan bagian dari
penawaran.
1.17 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) adalah
perhitungan perkiraan biaya pekerjaan yang
ditetapkan oleh PPK, dikalkulasikan secara
keahlian berdasarkan data yang dapat
dipertanggungjawabkan serta digunakan oleh
Pokja ULP untuk menilai kewajaran penawaran
termasuk rinciannya.
1.18 Pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang
secara langsung menunjang terwujudnya dan
berfungsinya suatu konstruksi sesuai
peruntukannya yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan;
1.19 Harga Satuan Pekerjaan (HSP)adalah harga
satu jenis pekerjaan tertentu per satusatuan
56
tertentu;
1.20 Metode pelaksanaan pekerjaan adalah cara
kerja yang layak, realistik dan dapat
dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh
pekerjaan dan diyakini menggambarkan
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan
dengan tahap pelaksanaan yang sistimatis
berdasarkan sumber daya yang dimiliki
penawar;
1.21 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal
yang menunjukkan kebutuhan waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan,
terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun
secara logis, realistik dan dapat dilaksanakan.
1.22 Personil inti adalah orang yang akan
ditempatkan secara penuh sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan serta posisinya dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
organisasi pelaksanaan yang diajukan untuk
melaksanakan pekerjaan.
1.23 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan
adalah bagian pekerjaan bukan pekerjaan
utama yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan, yang pelaksanaannya diserahkan
kepada penyedia lain dan disetujui terlebih
dahulu oleh PPK.
1.24 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya
Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan masa
pemeliharaan berakhir.
1.25 Tanggal mulai kerja adalah tanggal mulai kerja
penyedia yang dinyatakan pada Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK), yang diterbitkan oleh
PPK.
1.26 Tanggal penyelesaian pekerjaan adalah tanggal
penyerahan pertama pekerjaan selesai,
dinyatakan dalam Berita Acara penyerahan
pertama pekerjaan yang diterbitkan oleh PPK.
1.27 Masa pemeliharaan adalah kurun waktu
kontrak yang ditentukan dalam syarat-syarat
khusus kontrak, dihitung sejak tanggal
penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan
tanggal penyerahan akhir pekerjaan.
1.28 Kegagalan Konstruksi adalah keadaan hasil
pekerjaan yang tidak sesuai dengan spesifikasi
57
sehat;
c. membuat dan/atau menyampaikan secara
tidak benar dokumen dan/atau keterangan
lain yang disyaratkan untuk penyusunan
dan pelaksanaan Kontrak ini .
SSKK.
32. Pengambilalihan PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan
dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat
keterangan selesai/pengakhiran pekerjaan.
37. Keadaan Kahar 37.1 suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
para pihak dan tidak dapat diperkirakan
sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat
dipenuhi.
40. Pemutusan 40.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh PPK Undang-Undang Hukum Perdata, PPK dapat
memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan
tertulis kepada Penyedia setelah terjadinya hal-
hal sebagai berikut:
a. kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda
melebihi batasberakhirnya kontrak;
b. berdasarkan penelitian PPK, Penyedia tidak
akan mampu menyelesaikan keseluruhan
pekerjaan walaupun diberikan kesempatan
sampai dengan 50 (lima puluh) hari
kalender sejak masa berakhirnya
pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan
pekerjaan;
c. setelah diberikan kesempatan menyelesaikan
pekerjaan sampai dengan 50 (lima puluh)
hari kalender sejak masa berakhirnya
pelaksanaan pekerjaan, Penyedia tidak dapat
menyelesaikan pekerjaan;
d. Penyedia lalai/cidera janji dalam
melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka
73
41. Pemutusan 41.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata,Penyedia
Penyedia dapat memutuskan Kontrak melalui
pemberitahuan tertulis kepada PPK apabila PPK
tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK.
47. Hak Atas Penyedia wajib melindungi PPK dari segala tuntutan
Kekayaan atau klaim dari pihak ketiga yang disebabkan
Intelektual penggunaan Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI)
oleh penyedia.
67. Hari Kerja 67.1 Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan
datanya disimpan oleh penyedia. Daftar
pembayaran ditandatangani oleh masing-
masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK.
Pekerjaan (PPHP).
G. PENGAWASAN MUTU
73. Cacat Mutu PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap
Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara
tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. PPK
atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan
Cacat Mutu, serta menguji Hasil Pekerjaan yang
dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan
mengandung Cacat Mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa
Kontrak dan Masa Pemeliharaan.
H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
78. Itikad Baik 78.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling
percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang
terdapat dalam kontrak.
Kepada Yth.
__________
di __________
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar Rp.
. (.. Rupiah) [5% dari nilai kontrak untuk nilai
penawaran/terkoreksi antara 80% sampai dengan 100% HPS atau 5% dari HPS
untuk nilai penawaran/terkoreksi dibawah 80% HPS] dengan masa berlaku
selama . () hari kalender [sekurang-kurangnya sama dengan
jangka waktu pelaksanaan] dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat
14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
[tanda tangan]
[nama lengkap]
100
[jabatan]
NIP. __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/D/I]
2. ____________ [APIP K/L/D/I]
3. ____________ [Pokja ULP]
......... dst
101
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik
dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaanyang diikuti oleh Yang Dijamin.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PELAKSANAAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan
__________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal
________________untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan
______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
106
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi kewajibannya
dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka
yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan
_______________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak No.
_______________ tanggal_____________________dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
110
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-
masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor
Pengadilan Negeri ________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PEMELIHARAAN
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
114
CONTOH
I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program
K3, dan Biaya K3
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3
A. KEBIJAKAN K3
................................................................................................................................................
[diisi oleh penyedia jasa berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen
untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-
undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. PERENCANAAN K3
Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan
penyedia jasa harus menyampaikan pengendalian risiko pada saat
penawaran berdasarkan identifikasi awal tersebut.
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,
Program K3, dan Biaya
115
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3, DAN BIAYA
[digunakan untuk usulan penawaran]
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA BIAYA (Rp)
1.2 Menyusun instruksi kerja 1. SDM menyusun instruksi kerja Diisi dengan biaya untuk
2. Sosialisasi instruksi kerja (..... penyusunan instruksi
kali) kerja, pencetakan bahan,
dan sosialisasi dokumen
1.3 Menggunakan rambu Pengadaan rambu dan barikade Diisi dengan kebutuhan
peringatan dan barikade biaya untuk pengadaan
1.4 Melakukan pelatihan kepada 1. Instruktur Diisi dengan biaya untuk
pekerja 2. Materi/modul instruktur dan
pencetakan materi/modul
serta
penyelenggaraan
pelatihan
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
2. Kolom (4) sampai dengan (7) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran.
64
.........................
Jabatan
64
65
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko
K3, Penanggung Jawab
C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.3. Sasaran dan Program K3
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3
berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang
dilaksanakan secara konsisten dan harus ditandatangani oleh manajer
proyek/kepala proyek]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatan konstruksi yang dilaksanakan
A.2. Kepala proyek/project manager harus mengesahkan Kebijakan K3
A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
65
66
B. ORGANISASI K3
Contoh:
Penanggung Jawab K3
C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala
Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan,
dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak/Pre Construction Meeting (PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang
akan dilaksanakan.
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, dan Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan
format pada Tabel 1.
66
67
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB
Dst.
67
68
68
69
69
70
1.2. Menggunakan Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
metode metode metode yang (manual pelaksanaan melaksanakan Enginering
pemancangan telah ditetapkan instruction/ sesuai metode
petunjuk kerja
1.3. Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
instruksi kerja instruksi kerja instruksi kerja petunjuk kerja pelaksanaan melaksanakan Enginering
pekerjaan galian petunjuk kerja
70
71
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.4. Menggunakan Seluruh lokasi Rambu dan - Rambu dan Sebelum 100% sesuai Checklist Petugas K3
rambu galian diberikan barikade barikade Bekerja harus standar
peringatan dan rambu dan standar (Dicari - SDM sesuai sudah lengkap
barikade barikade contor dari jasa dengan
standar marga, NFPA) kebutuhan
1.5. Melakukan Seluruh pekerja Lulus tes dan Instruktur, Sebelum 100% lulus Evaluasi hasil Petugas K3,
pelatihan terkait telah paham program, Bekerja harus dan paham penyuluhan/ unit
kepada pekerja mengikuti mengenai materi/modul, sudah terlatih pelatihan pelatihan/HR
pelatihan dan sistem tes D
penyuluhan keselamatan pemahaman,
galian dan peserta
1.6. Pengunaan APD Seluruh pekerja - SNI helm, Masker, Sebelum 100% sesuai Disediakan Inspektor
yang sesuai menggunakan masker & sepatu Bekerja harus standar petugas yang K3/petugas
APD standar sepatu keselamatan, sudah lengkap melakukan pengawas
(Dicari) pelindung pengawasan pelaksanaan
- Jumlah kepala selama pekerjaan
pekerja pekerjaan
galian
berlangsung
71
72
D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus
mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan
dalam Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada
contoh Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contoh Tabel 2.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang
tertera pada contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko,
Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab.
72
73
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E.
diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur
sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan
kerja dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader]
( )
Penyedia Jasa
73