INTRODUCTION

usus buntu akut adalah indikasi yang paling umum untuk operasi perut darurat di seluruh
dunia: sekitar satu di setiap sepuluh individu akan memiliki usus buntu akut selama lifetime1
mereka. Di Inggris saja, sekitar
40 000 appendicectomies dilakukan setiap tahun. Meskipun apendisektomi adalah prosedur
pembedahan rutin dengan angka kematian rendah, 5-28 persen pasien mengembangkan
complication.

Sejak ahli bedah diidentifikasi usus buntu sebagai sumber

sepsis panggul dan kematian yang tinggi berikutnya, apendisektomi telah dianggap
mandatory3,4. Di 1956, Coldrey5 menantang pandangan ini dalam sebuah laporan dari 137
pasien dengan apendisitis akut selama lebih dari 24 jam diperlakukan dengan antibiotik
daripada operasi. Pada tahun 1977, peneliti dari China6 melaporkan keberhasilan pengobatan
929 per persen dari 425 pasien dengan apendisitis akut dengan tradisional obat cina saja.
Namun demikian, apendisektomi tetap pengobatan standar untuk appendicitis7

Tantangan lain untuk konvensi muncul pada tahun 1995 ketika percobaan kecil acak klinis
(RCT) 8 membandingkan antibiotik dengan apendisektomi disarankan tidak ada perbedaan
dalam keberhasilan. Dalam 10 tahun terakhir, meningkat CT, memungkinkan lebih diagnosis
akurat apendisitis akut dan pra operasi diferensiasi berlubang versus non-berlubang usus
buntu, telah mendorong perilaku tambahan RCTs

Sejumlah reviews sistematis telah berusaha untuk mensintesis bukti diterbitkan. Namun,
sebelumnya tinjauan sistematis dibatasi oleh berbagai definisi hasil untuk pengobatan
antibiotik vs surgery inklusi dari mencabut studies22,23,25, dan penyertaan study11 sebuah
berisiko sangat tinggi bias. Selain itu, karena publikasi terbaru meta-analysis15, hasil
dua RCT memenuhi syarat tambahan telah tersedia

Sekarang review sistematis dan meta-analisis dievaluasi manfaat relatif dari terapi antibiotik
dibandingkan apendisektomi pada pasien dengan akut non-berlubang radang usus buntu.
Pendekatan ini adalah untuk mempertimbangkan studi di cara praktis atau pragmatis,
daripada menggunakan mekanistik atau jelas perspective26. bunga itu tidak di
membandingkan apendisektomi dengan antibiotik untuk semua manajemen, melainkan dalam
membandingkan strategi manajemen dari apendisektomi langsung versus klinis yang masuk
akal alternatif antibiotik awalnya, dengan apendisektomi sebagai diperlukan, tergantung pada
respon terhadap antibiotik. Ini perspektif dipandu presentasi hasil.

metode
Kelayakan studi
RCT bahwa dibandingkan pengobatan antibiotik dengan apendisektomi pada pasien dengan
dugaan akut non-berlubang usus buntu dimasukkan. Kuasi-RCT juga termasuk, tetapi hanya
dalam analisis sensitivitas. Studi dengan resiko yang sangat tinggi bias, di mana kedua
deskripsi metode dan karakteristik awal yang ditunjukkan bahwa banyak pasien diacak tidak
dimasukkan, yang dikecualikan.

sumber data dan penelusuran

Pencarian komprehensif yang dilakukan di 2011 tinjauan sistematis Cochrane dari Wilms dan
colleagues22, yang diperpanjang sampai dengan Juni 2011, telah diupdate. ini terdiri dari tiga
blok dari istilah pencarian untuk konsep usus buntu, apendisektomi dan pengobatan
antibiotik, dibatasi oleh filter Cochrane untuk RCT dan McMaster Unit Penelitian Universitas
Informasi Kesehatan Klinis Query lindung nilai untuk studi terapi.pencarian
diadaptasi dan berjalan tanpa pembatasan bahasa MEDLINE, Embase dan Cochrane Central
Register Terkendali Trials (CENTRAL) sejak 1 Januari 2011 TO 4 Desember 2015. PubMed
juga mencari dalam proses kutipan, dan pendaftar uji klinis utama (ClinicalTrials.gov:
http://clinicaltrials.gov/; Internasional
Clinical Trials Registry Landasan Cari Portal (ICTRP): http: //app .who.int /trialsearch /)
digeledah untuk yang sedang berlangsung percobaan. Lampiran S1 (informasi pendukung)
menunjukkan rincian dari strategi pencarian. Selain itu, daftar referensi dari reviews15-
21,23,24 sistematis lainnya sebelumnya membandingkan pengobatan antibiotik dengan
apendisektomi pada pasien dengan apendisitis non-berlubang digeledah.

seleksi studi
Menggunakan standar, bentuk diuji-coba dan bekerja dalam tim dua, pengulas disaring semua
judul dan abstrak diidentifikasi oleh pencarian literatur secara independen, dan memperoleh
teks lengkap artikel dari setiap artikel yang diidentifikasi sebagai berpotensi memenuhi syarat
oleh baik resensi. The pengulas standar yang digunakan, diuji-coba bentuk untuk
mengevaluasi teks penuh untuk kelayakan dan diselesaikan ketidaksepakatan dengan diskusi
atau, jika perlu, dengan konsultasi

ekstraksi data
Menggunakan bentuk diuji-coba standar bersama dengan rinci instruksi dan bekerja dalam
tim dua, pengulas Data diekstrak secara independen. Seorang dokter-metodologi adjudicator
diselesaikan perbedaan pendapat. Akhirnya, penulis yang dihubungi untuk memeriksa data
untuk akurasi, dan untuk memberikan informasi tambahan mengenai studi asli, Saat
dibutuhkan.

Data berikut diambil: ukuran sampel, peserta karakteristik, regimen antibiotik dan rincian
manajemen bedah (laparoskopi atau terbuka, antibiotik setiap penggunaan), dan hasil berikut
(baik untuk pengobatan
kelompok): komplikasi utama pada 1 tahun, termasuk Clavien-Dindo klasifikasi komplikasi
kelas III atau di atas (kondisi yang membutuhkan endoskopi, radiologi atau intervensi bedah,
atau disfungsi organ menyebabkan atau kematian), seperti perforasi appendix, serta dalam
infeksi, hernia insisional dan obstruksi usus perekat tidak memerlukan intervensi; komplikasi
minor pada 1 tahun, infeksi luka sebagai dangkal seperti, diare dan ketidaknyamanan perut;
dikonfirmasi atau diduga kekambuhan apendisitis antara 1 bulan dan 1 tahun; tingkat
apendisektomi
dalam waktu 1 bulan intervensi; durasi rumah sakit tinggal; dan durasi cuti sakit.

Risiko bias
Risiko-of-Bias penilaian, masing-masing studi dievaluasi menggunakan versi modifikasi dari
Cochrane Collaboration ini instrument27 menurut empat kriteria: urutan acak
generasi, penyembunyian alokasi, membutakan dan kelengkapan data. Untuk setiap kriteria,
studi dihakimi untuk menjadi baik di berisiko tinggi atau rendah bias.

Analisis statistik
Lengkap-kasus analisis dilakukan (termasuk hanya pasien yang diikuti dan yang hasil yang
tersedia). perkiraan dikumpulkan dari perbedaan risiko yang
dihitung dengan acak-efek meta-analisis menggunakan DerSimonian dan pendekatan Laird
(Freeman-Tukey transformasi arcsine ganda). heterogenitas adalah dinilai untuk setiap hasil
di studi menggunakan I2 yang statistik dan Cochran Q. Untuk hasil yang lima atau lebih studi
yang tersedia, subkelompok Analisis direncanakan untuk menguji variabel tingkat pendidikan
sebagai potensi sumber heterogenitas. Variabel-variabel dan prespecified yang hipotesis
bahwa hasil akan mendukung antibiotik adalah: orang-orang dengan CT konfirmasi diagnosis
non-berlubang usus buntu; dan orang-orang dengan risiko rendah Bias (secara terpisah untuk
setiap domain risiko-of-Bias dengan setidaknya 2 studi dengan tinggi dan setidaknya 2 studi
dengan risiko rendah bias).

Untuk hasil di mana ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok, analisis
sensitivitas yang direncanakan di mana Hasilnya diperhitungkan Data formissing di amanner
yang menantang kekokohan differences28-30 ini. Jika hilang Data yang minim (5 persen atau
kurang), rencana itu tidak
melakukan analisis ini.

Kualitas penilaian bukti

Bimbingan dari Grading Penilaian Rekomendasi, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE)
bekerja group31,32 disediakan metodologi untuk menilai kualitas
bukti.

hasil
Pencarian menghasilkan 685 laporan berpotensi relevan. Setelah screening judul dan abstrak
dan pendaftar sidang, dan termasuk enam studies di reviews sebelumnya (Gambar. 1), 52
laporan yang diambil untuk skrining teks lengkap, yang total enam RCT dimasukkan: lima di
final
analysis primer dan, di samping itu, salah satu kuasi-RCT dalam analisis sensitivitas. Dua
RCT dikeluarkan: satu karena pencabutan berikutnya karena plagiarism33 dan yang lain
karena pengecualian pasca-pengacakan yang menyebabkan untuk imbalance11 prognostik
yang serius. Empat dari enam penulis (Termasuk penulis kuasi-RCT) mengkonfirmasi akurasi
ekstraksi konsensus data, mengoreksi beberapa kesalahan atau disediakan information
tambahan; two
tidak dapat membantu dengan permintaan atau tidak bisa dihubungi.

Tabel 1 merangkum karakteristik studi termasuk dalam analisis primer. Lima RCT termasuk
memiliki total 1116 pasien dewasa; empat studies merekrut orang dewasa dan one anak-anak.
Kuasi-RCT termasuk 369 orang dewasa (Tabel S1 dan S2, informasi pendukung). Definisi
komplikasi bervariasi di seluruh studi disertakan, dan juga berbeda antara kelompok
perlakuan dalam beberapa
Studi (Tabel S3, informasi pendukung). Pascaoperasi komplikasi dilaporkan secara konsisten
dalam semua studi, tetapi tidak digunakan salah satu sistem klasifikasi umum. Untuk ulasan
ini, komplikasi dihitung sebagai kecil atau besar berdasarkan deskripsi mereka dalam studi
asli. diagnosis histopatologi apendisitis akut adalah dibuat dengan menggunakan kriteria
standar (peradangan mukosa) di satu study12, menggunakan kriteria yang ketat di lain
(intramural peradangan diperlukan) 13, namun masih belum jelas di most. Dalam percobaan
termasuk, tingkat apendisektomi negatif
bervariasi 0-15 persen, dengan rata-rata 3 persen di lengan apendisektomi.
Risiko-of-Bias penilaian
Semua studi mungkin dihasilkan urutan acak memadai; satu studi kemungkinan gagal untuk
menyembunyikan pengacakan. Tidak ada studi membutakan pasien, penyedia layanan
kesehatan, penilai hasil atau analis data (Tabel 2; Tabel S2, mendukung informasi). Mangkir-
up pada 1 tahun adalah substansial, bervariasi 7-22 persen, dan mirip di kedua kelompok
dalam setiap study8,12-14, meskipun tidak jelas dalam satu laporan penelitian

penilaian hasil
Tingkat apendisektomi dalam waktu 1 bulan
Beberapa 561 dari 562 pasien yang dialokasikan untuk operasi menjalani
apendisektomi (kisaran di studi 996-100 per sen). Hasil gabungan adalah 996 (95 persen
c.i. 989 100) persen (bukti berkualitas tinggi). Dari appendicectomies, 434 (774 persen)
yang terbuka dan 127 (226 persen) laparoskopi. Dari 550 pasien dialokasikan untuk terapi
antibiotik, 47 menjalani apendisektomi
dalam waktu 1 bulan (kisaran di studi 48-117 persen). Hasil gabungan adalah 82 (52 ke
118) per sen (bukti berkualitas tinggi) (Tabel 3).

Ara. 2 petak hutan yang menunjukkan perbedaan risiko mutlak dalam komplikasi
utama dalam terapi antibiotik dibandingkan kelompok apendisektomi. Risiko
Perbedaan ditampilkan dengan sen c.i. 95 per

komplikasi utama
Dari 510 pasien dialokasikan untuk terapi antibiotik, 25 memiliki komplikasi utama
dibandingkan 41 dari 489 pasien di Kelompok apendisektomi: perbedaan risiko -26 (95
persen c.i. -63 untuk 11) persen (bukti berkualitas rendah) (Gambar. 2, Tabel 3). komplikasi
utama pada kelompok apendisektomi termasuk 32 perforasi appendix, lima infeksi dalam,
dua hernia insisional, satu adhesiolisis laparoskopi dan satu kematian. komplikasi utama
dalam terapi antibiotik Kelompok termasuk 23 perforasi appendix, salah satu perekat
obstruksi usus dan satu kematian. Kualitas bukti dinilai sebagai rendah karena ketidaktepatan
dan risiko tinggi
Bias (Tabel 3).

komplikasi kecil
Dari 510 pasien dialokasikan untuk terapi antibiotik, 11 memiliki komplikasi kecil
dibandingkan 61 dari 489 pasien di apendisektomi yang
Perbedaan risiko -72 (95 persen c.i.: kelompok -181 untuk 38) persen (sangat bukti
berkualitas rendah) (Gambar. 3). komplikasi kecil termasuk 38 infeksi luka yang dangkal, 22
contoh ketidaknyamanan perut atau insisi di 1 tahun (dilaporkan hanya dengan Salminen dan
colleagues13), dan satu kasus diare pada kelompok apendisektomi. Minor komplikasi pada
kelompok antibiotik termasuk tiga dangkal infeksi luka, 4 contoh perut atau insisi
ketidaknyamanan pada 1 tahun (dilaporkan hanya dengan Salminen dan colleagues13), dan
empat komplikasi yang tidak dinyatakan secara lebih rinci. Tak satu pun dari percobaan
termasuk melaporkan setiap efek samping pengobatan antibiotik (seperti diare atau reaksi
alergi). Kualitas bukti dinilai sebagai sangat
rendah karena ketidaktepatan, inkonsistensi dan risiko tinggi bias dalam pelaporan
komplikasi (Tabel 3).
Kekambuhan dari usus buntu dalam waktu 1 tahun
Tidak ada pasien yang menjalani apendisektomi berada dilaporkan memiliki usus buntu
berulang. Hasil gabungan kekambuhan pada kelompok antibiotik, di antaranya 114 dari 510
pasien memiliki kekambuhan dicurigai atau terbukti
apendisitis dalam waktu 1 tahun, adalah 226 (156 ke 304 per sen) (bukti berkualitas tinggi)
(Tabel 3). Dari 114 lampiran tersebut, 14 (123 persen) tidak meradang pada berikutnya
histopatologi. Rata-rata (mean atau median) waktu dari awal pengobatan konservatif dengan
antibiotik untuk kekambuhan
bervariasi antara 34 dan 70 months dalam percobaan disertakan.

Durasi tinggal di rumah sakit

Tiga studies dilaporkan, dan dua authors13,14 kemudian disediakan data pada tinggal di
rumah sakit. Pasien di apendisektomi yang lengan memiliki durasi sederhana pendek tinggal
di rumah sakit: berarti perbedaan 041 (95 persen c.i. 026 untuk 057) hari (Bukti-kualitas
sedang) (Gambar. 4, Tabel 3).

Durasi cuti sakit

Dua studies9,12 dilaporkan, dan satu author13 kemudian disediakan Data cuti sakit. Satu
study14 terdaftar hanya anak-anak, dan jadi cuti sakit itu tidak berlaku. Lamanya cuti sakit
tidak berbeda secara material antara kelompok; mean Perbedaan adalah -358 (95 persen c.i.
-827 untuk 111) hari, (Berkualitas rendah sangat bukti) mendukung terapi antibiotik
(Gambar. 5, Tabel 3).

Subkelompok dan sensitivitas analisis

Baik subkelompok prespecified analisis atau sensitivitas Analisis menjelaskan perbedaan
kecil atau besar tingkat komplikasi (Gambar S1-S6, informasi pendukung).

DISCUSSION

Lima RCT yang diikuti lebih dari 1100 pasien dengan non-berlubang usus buntu selama 1
tahun menunjukkan
baik keuntungan dan kerugian untuk manajemen awal Strategi antibiotik dengan
apendisektomi hanya sebagai
diperlukan vs apendisektomi segera. Keuntungan dari rejimen antibiotik termasuk tingkat
berpotensi lebih rendah dari komplikasi utama (terutama perforasi appendix) (26 persen
kurang, bukti-kualitas rendah), berpotensi tarif yang lebih rendah komplikasi minor (72
persen lebih sedikit, sangat bukti berkualitas rendah), cuti sakit berpotensi lebih pendek (,
Sangat bukti berkualitas rendah 4 hari lebih pendek), dan rendah tingkat appendicectomies
pada bulan pertama setelah presentasi (918 persen lebih, berkualitas tinggi bukti). Ini
Keuntungan perlu diperdagangkan off melawan 226 persen kejadian kekambuhan dari usus
buntu pada 1 tahun (highquality bukti) dan tinggal di rumah sakit berpotensi lagi (oleh 04
hari, bukti-kualitas sedang)

Sehubungan dengan tinjauan sistematis sebelumnya, analisis ini memiliki banyak kekuatan.
Penggunaan kriteria kelayakan eksplisit menyebabkan pengecualian dari dua trials11,33 tidak
tepat dimasukkan di reviews lain: satu yang telah ditarik karena plagiarism33 dan percobaan
lain yang menderita imbalance11 prognostik yang serius. Sebuah pencarian yang
komprehensif menyebabkan masuknya dua trials13,14 baru-baru ini diterbitkan. Dua
pengulas ditentukan kelayakan, risiko yang dinilai bias, dan disarikan data yang independen
and in duplicate with ajudikasi oleh resensi ketiga yang diperlukan. Keras meta-analisis
dilakukan dan ditetapkan sebelumnya subkelompok efek dieksplorasi. analisis sensitivitas
termasuk Penelitian kuasi-acak tidak mengubah hasil lumayan. The GRADE approach31,32
diterapkan untuk menilai kualitas bukti untuk setiap hasil

Keterbatasan ulasan ini sebagian besar orang-orang dari primer studi. Sebagai diagnosis
apendisitis dibuat tanpa
CT di tiga dari RCTs8,9,14, mereka termasuk pasien dengan usus buntu yang rumit, dan
mereka yang tidak usus buntu sama sekali. Untuk studi yang digunakan CT, tingkat berlubang
Lampiran adalah variabel: 18 persen di apendisektomi yang kelompok di study12 Perancis,
tapi hanya 1 persen di trial13 Finlandia. Hal ini bisa disebabkan ketidaktelitian dari CT scan
atau perkembangan radang usus buntu awalnya non-berlubang.
CT jauh dari sempurna dalam membedakan rumit dari appendicitis34 tidak rumit, sedangkan
mencetak
sistem mungkin akan lebih membantu dalam memilih pasien di percobaan masa depan

Tingkat operasi pada pasien yang tidak memiliki usus buntu pada histopatologi sangat rendah
dalam persidangan termasuk (0-3 persen di sebagian besar, dan 15 persen di 1 menggunakan
klinis
diagnosis only8). Meskipun CT dibatasi dalam membedakan rumit dari usus buntu rumit, ia
memiliki
tingkat akurasi yang tinggi dalam membedakan pasien dengan, dan tanpa usus buntu, yang
menyebabkan rendahnya tingkat negatif apendisektomi mana CT digunakan routinely36.
Lain Faktor adalah bahwa ambang batas untuk diagnosis apendisitis berdasarkan temuan
histopatologi (terdefinisi di sebagian besar
dari studi) mungkin telah rendah atau sangat rendah. Hanya study13 Finlandia melaporkan
penggunaan kriteria ketat, yang membutuhkan peradangan pada muskularis usus buntu.
kriteria yang ketat seperti telah dilaporkan untuk menghasilkan negatif lebih tinggi tingkat
apendisektomi

Risiko bias merupakan masalah di semua studi, dengan besar keterbatasan dalam beberapa
tentang penyembunyian alokasi, dalam semua untuk membutakan, dan dalam banyak
sehubungan dengan hilangnya
untuk menindaklanjuti. Ada juga melaporkan masalah yang diperlukan beberapa kesimpulan
di abstraksi data (misalnya tidak ada studi diklasifikasikan komplikasi menurut keparahan
mereka, sehingga membutuhkan kesimpulan pengulas mengenai apakah komplikasi yang
besar atau kecil). Semua penulis gagal melaporkan komplikasi terapi antibiotik (seperti
diare atau reaksi alergi) dan yang paling gagal untuk melaporkan
komplikasi apendisektomi secara rinci pada pasien yang awalnya menerima antibiotik,
tetapi yang kemudian memiliki apendisektomi untuk usus buntu berulang

Pendaftaran lambat dalam dua trials12,13 terbesar, yang direkrut sekitar satu hingga tiga
pasien per bulan per rumah sakit. The trial13 terbesar mampu merekrut kurang dari 20 persen
dari pasien yang diobati untuk usus buntu tidak rumit di rumah sakit percobaan selama
periode pendaftaran, dan studi itu benar-benar dihentikan
prematur karena untuk memperlambat pendaftaran. Oleh karena itu, mungkin bahwa hanya
pasien setidaknya sakit yang terdaftar di uji coba ini. Jika memang demikian, hasil
pengobatan antibiotik mungkin tidak baik jika diberikan pada sicker pasien

Ada kemungkinan bahwa beberapa pasien akan lebih memilih untuk menghindari sebuah
apendisektomi karena potensi yang jarang namun serius komplikasi anestesi umum atau
spinal, tetapi juga karena kemungkinan rasa sakit jangka pendek dan jangka panjang terkait
dengan operasi, dengan penurunan kualitas hidup. Sayangnya,
peneliti tidak mengukur rasa sakit secara konsisten atau ketat, dan tidak melaporkan kualitas
hidup sama sekali.

Generalisasi untuk praktek klinis saat ini juga sebuah perhatian. Hanya 226 persen dari
prosedur dalam
Kelompok apendisektomi dilakukan laparoskopi. Reviews sistematis RCT membandingkan
terbuka dengan apendisektomi laparoskopi telah menunjukkan bahwa Pendekatan
laparoskopi berhubungan dengan luka berkurang infeksi, serta tarif yang lebih rendah dari
obstruksi usus. Sebagai themajority ofminor komplikasi infeksi luka dan ketidaknyamanan
insisi, ada kemungkinan bahwa laparoskopi sebuah Pendekatan akan mengurangi tingkat
komplikasi kecil. Selanjutnya, lebih sering menggunakan pendekatan laparoskopi
harus mempersingkat tinggal di rumah sakit dan leave sakit. Di Sebaliknya, semua RCT
dilaporkan di rumah sakit intravena pengobatan antibiotik selama 2-3 hari, dan itu mungkin
untuk mengurangi lama tinggal dengan menggunakan antibiotik yang berbeda rejimen.

keterbatasan lainnya termasuk mencukupi tindak lanjut dalam semua penelitian yang
termasuk. Tingkat apendisitis rekuren adalah sekitar 23 persen selama pertama tahun; tidak
diketahui berapa banyak tingkat ini mungkin meningkat dengan lagi tindak lanjut. Demikian
pula, memperkenalkan spektrum luas antibiotik untuk populasi pasien yang besar membawa
risiko memburuknya resistensi antibiotik. Dapat dikatakan bahwa antibiotik harus
dicadangkan untuk pasien dengan definitif diagnosis apendisitis tidak rumit

Meskipun keterbatasan dari studi yang tersedia, mereka menyediakan bukti yang berharga
mengenai hasil dari antibiotik pertama dibandingkan segera dioperasi untuk akut non-
berlubang radang usus buntu. trade-off antara antibiotik pertama Pendekatan - berpotensi 3
persen lebih sedikit komplikasi utama, 7 persen komplikasi kecil lebih sedikit, 4 hari cuti
sakit lebih pendek dan 92 persen lebih sedikit appendicectomies di bulan pertama - harus
seimbang terhadap kerugian: tingkat kekambuhan persen 23 per dalam waktu 1 tahun dan
tinggal di rumah sakit sedikit lebih panjang (setengah hari). Pasien menolak untuk operasi
cenderung memilih percobaan awal antibiotik; mereka menolak untuk kemungkinan
kekambuhan dapat memilih apendisektomi segera. Memastikan bahwa keputusan adalah
konsisten dengan nilai-nilai dan preferensi membutuhkan pasien bersama keputusan-making.