Obat-obatan Fibrinolitik

Sistem fibrinolitik menjaga pembentukan bekuan dengan menguraikan

cross-linked fibrin menjadi produk fibrin yang terpisah.62 Endogenous tissue type
plasminogen activator mengkatalisasikan pembentukan plasmin dari
plasminogen, yang mengakibatkan penguraian fibrin dan prokoagulan faktor V
dan VIII. Disamping itu, hasil penguraian dari fibrinogen dan fibrin juga memiliki
sifat antikoagulasi yang signifikan. Exogenous plasminogen activator
mempercepat pembentukan plasmin, dan hancurnya fibrin. Sayangnya obat-
obatan exogenous ini tidak membedakan fibrin dari sebuah thrombus pada plak
hemostatis dan memiliki potensial yang mengarah kepada epidural hematoma
jika anestesi neuraxial dimulai pada saat adanya obat ini. Sebagai tambahan,
pasien yang menerima obat-obatan fibrinolitik juga cenderung menyebabkan
gangguan hemostasis primer maupun sekunder sebagai akibat seringnya
penggunaan dari heparin intravena dan agen-agen antiplatelet.

Rekomendasi saat ini mengenai penghindaran exogenous plasminogen

activator selama 10 hari dari teknik neuraxial. Bagaimanapun,sebuah analisis
risiko-manfaat pada pasien dengan infark myocardial yang akut dapat
menentukan manfaat dari pengobatan ini bahkan dengan adanya trauma yang
baru saja dialami terhadap noncompressibel vessels. Harus dilakukan
pemeriksaan neurologis umum (setidaknya setiap 2 jam). Saat ini tidak ada
rekomendasi untuk pemberian pengobatan yang aman pada interval anestesi
neuraxial, juga tidak ada rekomendasi sekarang ini berkaitan dengan kapan
sebuah kateter epidural dapat dilepaskan dengan aman berdasarkan kegunaan
yang tidak dapat diantisipasi dari obat ini. Keputusan konferensi ASRA (2003)
menyarankan bahwa pengukuran dari level fibrinogen dapat mengarahkan
kepada pengambilan keputusan, karena itu merupakan faktor pembekuan
terakhir yang dapat dinormalkan.Penting diketahui bahwa walaupun separuh
umur dari obat fibrinolytic pendek(sependek 10-20 menit untuk urokinase),efek
thrombolytic dan anticoagulant dari obat-obatan ini dapat bertahan berhari-hari.

Trombositopenia dan Thrombasthenia

Thrombositopenia disebabkan oleh berbagai keadaan fisiologi dan patologi

tertentu dan merupakan kontraindikasi relatif terhadap anestesi neuraxial.
Penyebab umum dari trombositopenia dipaparkan dalam Kotak 5-7. Terdapat
sedikit data untuk mendukung ide bahwa teknik neuraxial dihindari pada satu
jumlah trombosit absolut. Beilin et al. meninjau catatan medis dari 30 ibu yang
melahirkan dengan jumlah platelet diantara 69 dan 98x103/mm3 yang menerima
epidural analgesia tanpa ada komplikasi.63 Dua puluh wanita dengan
trombositopenia gestasional , enam preeklampsia, tiga immune
thrombocytopenia purpura, dan satu yang merupakan sebuah infeksi.
Kebanyakan anesthesiologist merasa nyaman memulai anestesi neuraxial
kepada pasien ini selama jumlah platelet lebih dari 70,000x103/mm3, dan tidak
adanya bukti pendarahan.64 Etiologi dari trombositopenia , kecenderungan dalam
nomor platelet, riwayat dan pemeriksaan fisik jauh lebih penting daripada jumlah
platelet absolut per detik. Dengan mengatakan ini, kebanyakan anesthesiologist
enggan untuk melakukan teknik neuraxial jika jumlah platelet dibawah
70x103/mm3 kecuali adanya indikasi mendesak yang mengharuskan
berdasarkan analisis risiko-manfaat. Teknik spinal kurang mengakibatkan
trauma daripada teknik epidural, dan lebih disarankan mana kala jumlah
platelet dibawah 70x103/mm3. Kateter yang lembut dan fleksibel disarankan
untuk sebuah teknik epidural selama mereka memiliki insidens yang rendah
terhadap kanulasi vena.

Thrombocytopenia pada kehamilan

Trombositopenia, ditunjukan dengan jumlah platelet berada dibawah 100 x

103/mm3, ditemukan pada 10% wanita hamil. Trombositopenia biasanya
ringan/sedang dengan jumlah platelet berada diantara 70 sampai 150 x
103/mm3, sejarah medis tidak signifikan terhadap pendarahan, dan tidak ada
peningkatan resiko dari komplikasi perdarahan pada maternal atau fetal. Teknik
neuraxial bukan merupakan kontarindikasi pada pasien yang sehat tanpa adanya
tanda-tanda atau gejala dari disfungsi platelet.64

Immune thrombocytopenic purpura (ITP) adalah penyebab paling umum

dari trombositopenia dalam populasi umum dan teristimewa pada wanita dalam
usia subur. Patogenesisnya adalah diperantarai secara immunologik via antibodi
antiplatelet IgG yang mengenali membran platelet glikoprotein. Hal ini mengarah
kepada peningkatan destruksi platelet oleh sistem reticuloendhotelial, terutama
limfa, dengan platelet tua yang cenderung hancur. 65 Fungsi platelet biasanya
normal walaupun jumlah platelet rendah. Rentang gejala dari tidak ada, sampai
riwayat mudah memar, peteki, epistaksis, dan perdarahan gingiva. Keputusan
untuk melakukan anestesia neuraxial adalah berdasarkan pada jumlah platelet,
riwayat dan pemeriksaan fisik. Beberapa penulis menganggap jumlah platelet
50x103/mm3 cukup untuk inisiasi dari teknik neuraxial yang didukung dengan
tidak adanya bukti klinis dari komplikasi pendarahan. 64 Teknik single-shot spinal
disarankan berkaitan dengan rasa trauma alami yang lebih sedikit jika
dibandingkan dengan teknik epidurial. Jika dipilih teknik epidurial, maka
disarankan agar menggunakan kateter yang lembut dan fleksibel sehingga
mengurangi resiko dari kanulasi vena.

Preeklampsia memperngaruhi 6% dari seluruh kehamilan dan kasus

trombositopenia pada maternal sekitar 21 %.66 Trombositopenia dapat menjadi
ciri yang paling awal pada beberapa pasien, bahkan sebelum hipertensi atau
proteinuria berkembang. Itu biasanya moderat dan terdapat pada 15% pasien
preeklampsi.67 Jumlah platelet yang cenderung menurun dapat menjadi indikasi
bertambah parahnya penyakit dan butuh segera dilahirkan. Jumlah platelet
dapat menurun sampai titik nadir 24-48 jam postpartum, tetapi manifestasi klinis
biasanya diatasi setelah kelahiran. Tidak ada angka hitungan jumlah platelete
yang absolut yang menghalangi penempatan dari kateter epidural. Keputusan
untuk melakukan teknik neuraxial didasarkan pada riwayat perdarahan,
kecenderungan jumlah platelet, pemeriksaan jalan napas, dan kemungkinan
kelahiran sesar.
 Sindrom HELLP dicirikan oleh hemolisis, kenaikan enzim liver, dan jumlah
platelet yang rendah. Itu terjadi sampai pada 10% dari komplikasi kehamilan
oleh preeklampsia yang parah, biasanya muncul pada trimester kedua atau
ketiga atau pada periode post-partum, dan dapat mengancam jiwa.67 Sebagai
catatan, itu dapat terjadi pada ibu melahirkan dengan tidak adanya gejala dari
preeclampsia, dan satu atau semua gejala dari sidrom HELLP dapat muncul.
Sindrom HELLP per detik bukanlah sebuah kontraindikasi terhadap anestesi
neuraxial; bagaimanapun ,trombositopenia atau adanya koagulopati dapat
mempengaruhi keputusan apakah akan melakukan teknik neuraxial. koagulopati
biasanya tidak muncul kecuali jumlah platelet lebih rendah dari 100 x 10 3/mm3 .
Faktor koagulasi yag lain dapat dipengaruhi oleh destruksi mikroangiopati
platelet, dan oleh karena itu, PT, aPTT, dan level fibrinogen harus di monitor
ketika jumlah platelet dibawah 100x103/mm3.

Trombositopenia Purpura

Mikroangiopati, anemia, trombositopenia, dan kerusakan multi organ

adalah ciri umum dari thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP) dan
hemolytic uremic syndrome (HUS).68 Manifestasi klinis yang lain termasuk
abnormalitas neurologis, yang mana lebih umum dan parah pada TTP, demam,
dan disfungsi renal. Disfungsi renal lebih parah pada HUS dibandingkan pada
TTP. Trombositopenia disebabkan oleh agregasi platelet intravaskular, dan dapat
menjadi sulit untuk memmbedakan TTP dan HUS dari penyebab lain
trombositopenia kecuali tanda dan gejala yang menyertai muncul. 68 Harus
dilakukan pendekatan anestesi neuraxial dengan hati-hati pada pasien ini.
Jumlah platelet kurang dari 100x103/mm3, kerusakan fungsional platelet,
perpanjangan PT, dan penurunan aktivitas faktor koagulasi dapat muncul. DIC
jarang berkaitan dengan TTP dan HUS.

Drug-Induce Thrombocytopenia

Trombositopenia yang Diinduksi Obat

Terdapat banyak obat-obatan yang dapat memicu sebuah trombositopenia

dimediasi imunitas. Drug-dependent antibodies terhadap platelet terbentuk
setelah pengikatan obat pada molekul membran platelet oleh aktivasi
komplemen.69 Trombositopenia terjadi tiba-tiba dan penyembuhannya 5-7 hari
setelah pemberhentian obat. Obat-obatan yang paling sering di hubungkan
trombositopenia termasuk quinidine, quinine, rifampin, dan trimethoprin-
sulfamethoxazole.69 Obat yang paling sering digunakan selama periode
perioperatif adalah heparin. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
diperantarai via antibodi IgG dan Igm, dan terjadi pada 5% pasien yang
menerima heparin lebih dari 5 hari.56 HIT juga dapat di picu oleh kateter IV
heparin-coated atau solusi heparin flush. Meskipun lebih sering dengan heparin
unfraksi, juga terdapat reaksi silang dengan LMWH. manifestasi klinisnya
berubah-ubah, dan HIT dapat muncul dengan perdarahan atau trombosis sbagai
akibat dari agregasi platelet intravaskular. Pengeluaran heparin secepatnya
adalah untuk membalikan trombositopenia dalam waktu kurang dari 1 minggu.
Penghindaran obat-obatan yang diketahui dapat menyebabkan trombositopenia
dalam diri pasien, dan normalisasi jumlah platelet dibutuhkan sebelum
dilakukannya teknik neuraxial.

Thrombasthenia

Glanzmanns thrombasthenia (GT) adalah sebuah penyakit autosomal resesif

dicirikan oleh kerusakan kuantitatif atau kualitatif pada membran platelet
glikoprotein Iib-IIIa. 70 Glikoprotein ini terikat pada fibrinogen dan vWf dan
memediasi agregasi platelet dengan aktivator seperti kolagen, ADP, epinephrine,
arachidonic acid, dan trombin.69 Terdapat 2 tipe dari GT: Tipe 1 dan Tipe 2. Kedua
tipe dicirikan oleh kekurangannya glikoprotein Iib-IIIa, Tipe 1 adalah