LAPORAN KASUS
A. IdentitasPasien
Nama : Tn. ES
Umur : 31 th
Alamat : Rindang Garden, Batu Aji
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
No RM : 06.67.08
Ruangan: Tulip (403)
Tanggal Masuk : 4 April 2017
Tanggal Keluar : 7 April 2017
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin :
Penderita mengeluh pusing berputar, semua benda yang berada di
sekeliling penderita terlihat berputar sejak 9 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pusing dirasakan secara tiba- tiba dan semakin berat jika penderita
beraktivitas, bahkan ketika penderita mencoba menggerakkan kepala pusing
semakin terasa berat. Dan akan berkurang saat penderita tidak
menggerakkan anggota tubuh serta berpejam mata. Keluhan ini disertai rasa
mual dan muntah, total muntah hari ini 5 kali. Nyeri kepala (-), gangguan
pendengaran (-), trauma yang mengenai kepala (-). Riwayat tekanan darah
tinggi (-), riwayat sakit gula (-), riwayat sakit magh (-), demam (-), riwayat
merokok (-).
C. PemeriksaanFisik
Status Mental
- Orientasi : Baik
- Intelegensi : Baik
- Afek : Appropriate
Pemeriksaan Internis
- KU : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
29
30
- Reflex fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
- Reflex patologis
Hoffman Tromner (-) (-)
32
D. PemeriksaanPenunjang
Laboratorium
Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,6 gr/dl 11,0-16,5
Leukosit 11.200 /ul 3.500-10.000
Hematokrit 44 % 35-50
Eritrosit 4.9 Juta/ul 3,8-5,6
Trombosit 166 Ribu/ul 150-500
MCV 88.5 fL 80,0-97,0
MCH 29.6 pg 26,5-33,5
MCHC 33.4 g/dl 31,5-35,0
33
E. Resume
Penderita mengeluh pusing berputar, semua benda yang berada di
sekeliling penderita terlihat berputar sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pusing dirasakan secara tiba- tiba dan semakin berat jika penderita beraktivitas,
bahkan ketika penderita mencoba menggerakkan kepala pusing semakin terasa
berat. Dan akan berkurang saat penderita tidak menggerakkan anggota tubuh
serta berpejam mata. Keluhan ini disertai rasa mual dan muntah, total muntah
hari ini 5 kali. Nyeri kepala (-), gangguan pendengaran (-), trauma yang
mengenai kepala (-). Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat sakit gula (-),
riwayat sakit magh (-), demam (-), riwayat merokok (-).
Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg, Nadi : 86 x/i, Napas : 20 x/i,
suhu : 36,3C. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. GCS :E 4M6V5.
Pemeriksaan neurologis dalam ditemukan tetraparese
F. Diagnosis Kerja
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)+ Vomitus
G. Terapi
IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12 tpm
Oral :
Betahistin 3x2 tab
Flunarizine 2x5 mg
H. Prognosis
Qua ad vitam : Bonam
Qua ad functionam : Bonam
Qua ad sanationam : Bonam
I. Follow Up
5 April 2017
34
Status neurologis :
- GCS : E4 M6 V5
- FKL : dbn
- RM : KK (-), KS (-)
- N.Cranial : Pupil isokor, 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RTCL +/
+reaktif
- Nn. Cr lain : dbn
- Motorik : P (dbn) K (5/5) (5/5)
RF nn/nn RP --/--
- Sensorik : dbn
- Otonom : BAK (+), BAB (+)
A/ BPPV+ Vomitus
P/
IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12 tpm
Oral :
Betahistin 3x2 tab
Flunarizine 2x5 mg
6 April 2017
S/ Pusing berputar (+) mual (+) , muntah (-)
O/
KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan T
Sedang CM 110/70 80x/menit 20 x/menit 36,60C
Status neurologis :
- GCS : E4 M6 V5
- FKL : dbn
- RM : KK (-), KS (-)
- N.Cranial : Pupil isokor, 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RTCL +/
+reaktif
- Nn. Cr lain : dbn
- Motorik : P (dbn) K (5/5) (5/5) T (dbn)
RF (dbn) RP --/--
- Sensorik : dbn
- Otonom : BAK (+), BAB (+)
35
A/ BPPV+ Vomitus
P/
- IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12 tpm
Oral :
- Betahistin 3x2 tab
- Flunarizine 2x5 mg
- Ondancentrone tab 2x1 tab (prn. mual/ muntah)
Edukasi:
Latihan bertahap beridiri dan berjalan
7 April 2017
S/ Pusing berputar (-) mual (-) muntah (-)
O/
KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan T
Sedang CM 100/70 80x/menit 20 x/menit 36,00C
Status neurologis :
- GCS : E4 M6 V5
- FKL : dbn
- RM : KK (-), KS (-)
- N.Cranial : Pupil isokor, 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RTCL +/
+reaktif
- Nn. Cr lain : dbn
- Motorik : P (dbn) K (5/5) (5/5) T (dbn)
RF (dbn) RP --/--
- Sensorik : dbn
- Otonom : BAK (+), BAB (+)
A/ BPPV+ Vomitus
P/
Pasien boleh pulang kontrol poliklinik saraf tanggal 15 April 2017
Obat pulang :
- Betahistine 3x2 tab
- Flunarizine 2x5 mg
- Ondansentron 2x1 tab (bila mual/ muntah)