BAB II

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pancur baru No 23 Sei Beduk

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkawinan : Menikah

Bangsa/suku : Indonesia/Minang

No MR : 164826

Tanggal diperiksa : 28 November 2016

Keluhan Utama

Kedua mata tiba- tiba tidak bisa melihat sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah

Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Embung Fatimah kota Batam dengan

keluhan penglihatan tiba-tiba tidak bisa melihat sejak 2 minggu SMRS. Awalnya

psien mengeluhkan sakit kepala selama sebulan beakangan ini, kemudian psien

2
 3

berobat ke dokter Spesialis Saraf RSUD Embung Fatimah namun menurut

keterangan pasien nyeri kepala tidak kunjung hilang, setelah itu pasien kembali

berobat ke dokter Spesialis Penyakit dalam di Rs Camatha Sahidya, oleh dokter

tersebut pasien dianjurkan dirawat namun sakit kepala yang pasien rasakan tidak

kunjung hilang dan penglihatan pasien mulai kabur. Akhirnya pasien memutuskan

untuk melakukan CT Scan kepala sendiri, setelah dari Rs Camatha Sahidya pasien

kembali berobat ke dokter spesialis sraf di Rs Graha Hermin, kemudian dokter

tersebut menyarankan untuk dilakukan CT Scan Kepala, dari hasil yang di lihat

oleh dokter, dokter menyarankan agar pasien di rujuk ke spesialis mata RSUD

Embung Fatimah karena menurut keterangan dokter spesialis saraf tersebut bahwa

dari hasil CT Scan kepala pasien menunjukkan adanya kerusakan pada saraf mata

pasien. akhirnya pasienpun menuruti atas saran dokter tersebut.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada kepala, nyeri pada bola mata kadang

jika bola mata di gerakan terasa nyeri ,selama ini pasien tidak mengeluhkan

adanya mata merah dan pasien juga tidak mengeluhkan mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai keluhan/sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat penyakit THT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 4

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Pengobatan

Selama sakit, pasien tidak tahu obat apa saja yang telah diberikan oleh dokter

sebelumnya.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sering menggosok mata (-), kemasukan benda asing (-).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Frekuensi pernapasan : 19 x/menit

Suhu : 36,80C

Status lokalis

Kepala : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

 5

Leher : tidak ada kelainan

Paru-paru : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status Oftalmologis

No. PEMERIKSAAN OD OS
1. Visus 1/60PB 1/60PB

2. Palpebra
Gerakan Normal Normal
Margo Superior Normal Normal
et inferior
Lesi kulit Tidak ada Tidak ada
Kontur Kenyal lunak Kenyal lunak

Nyeri tekan
Peradangan Tidak ada Tidak ada
Hipermis (-) Hipermis (-)
3. Bola Mata Segala arah Segala arah
Gerakan

4. Konjungtiva
K.Palpebra Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Inferior
K. Bulbi Injeksi Siliar (-) Injeksi Siliar (-)
dan konjungtiva (-) dan konjungtiva (-)
5. Sklera
Warna Putih Putih
Massa Tidak ada Tidak ada
 6

6. Kornea
Permukaan Basah licin Basah licin
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
Ulserasi Tidak ada Tidak ada
Arcus Senilis Tidak ada Tidak ada
Benda asing ada ada
Edema Tidak ada Tidak ada
7. Camera Okuli
Anterior (COA)
Kejernihan Jernih Jernih
Kedalaman Dalam Dalam

8. Iris
Warna Coklat Coklat
Kelainan (-) (-)
9. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm

Kedudukan Sentral Sentral

Warna pupil
Tampak Hitam Tampak Hitam

Reflek cahaya

RAPD (+) RAPD (+)

10. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Warna Hampir Transparan Hampir Transparan
Letak Sentral Sentral
11. Korpus Viterus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
12. Fundus Adanya edema Adanya edema
pada diskus optic pada diskus optic
Adanya perdarahan Adanya perdarahan
perpapil perpapil

13. Tekanan Intraocular Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 7

pemeriksaan pemeriksaan

Diagnosis Kerja

Neuritis Retrobulbar Okuli Dekstra Sinistra (ODS)

Diagnosis Banding

Papiledema iskemik ODS

Neuropati Optik ODS

Penatalaksanaan

Methyl Prednisolon 1x 500mg/iv

Mecobalamin 3x500mg/ oral

Prognosis

Okuli Dextra dan Sinistra

Ad vitam : ad bonam
Ad fungctionam : ad malam
Ad sanactionam : ad malam

Resume

Pasien perempuan berusia 37 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Embung

Fatimah kota Batam dengan keluhan tidak bisa melihat secara tiba-tiba pada

kedua mata pasien sejak 2 minggu SMRS. Awalnya psien mengeluhkan sakit

kepala selama sebulan beakangan ini, kemudian psien berobat ke dokter Spesialis

Saraf RSUD Embung Fatimah namun menurut keterangan pasien nyeri kepala

tidak kunjung hilang, setelah itu pasien kembali berobat ke dokter Spesialis

Penyakit dalam di Rs Camatha Sahidya, oleh dokter tersebut pasien dianjurkan

 8

dirawat namun sakit kepala yang pasien rasakan tidak kunjung hilang dan

penglihatan pasien mulai kabur. Akhirnya pasien memutuskan untuk melakukan

CT Scan kepala sendiri, setelah dari Rs Camatha Sahidya pasien kembali berobat

ke dokter spesialis sraf di Rs Graha Hermin, kemudian dokter tersebut

menyarankan untuk dilakukan CT Scan Kepala, dari hasil yang di lihat oleh

dokter, dokter menyarankan agar pasien di rujuk ke spesialis mata RSUD Embung

Fatimah karena menurut keterangan dokter spesialis saraf tersebut bahwa dari

hasil CT Scan kepala pasien menunjukkan adanya kerusakan pada saraf mata

pasien. akhirnya pasienpun menuruti atas saran dokter tersebut.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada kepala, nyeri pada bola mata kadang

jika bola mata di gerakan terasa nyeri ,selama ini pasien tidak mengeluhkan

adanya mata merah dan pasien juga tidak mengeluhkan mual dan muntah.

Pada pemeriksaan Oftalmologi di dapatkan : Visus pada kedua mata yaitu OD

1/60 Proyeksi Benar dan OS 1/60, pada pemeriksaan kedua mata /ODS

didapatkan Arcus senilis pada kornea, kemudian pada pemeriksaan reflek pupil

adanya Relative Afferent Pupillary Defect/RAPD (+), pada pemeriksaan fundus

didapakan Adanya edema pada diskus optic dan adanya perdarahan perpapil di

kedua mata.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa

pasien ini di diagnosa neuritis retobulbar ocular dekstra sinistra. Pasien diterapi

dengan obat yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kebutaan dan mengurangi

rasa sakit.
9