Permendagri 114 TH 2014 Lampiran Format Excel
Permendagri 114 TH 2014 Lampiran Format Excel
Pasal
No. Judul Formulir
terkait
1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11
3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat Pasal 16
22
R FORMAT TAHAP PERENCANAAN
Nama Hala-
Form man
F.I.1 1
F.I.2.1 2
F.I.2.2 3
F.I.2.3 4
F.I.2.4 5
F.I.3 6
F.I.3.1 7
F.I.3.1.a 8
F.I.3.1.b 9
F.I.3.1.c 10
F.I.4 11
F.I.4.1 12
F.I.5 13
F.I.6 14
F.I.7 15
F.I.8 16
F.I.9 17
F.I.10 18
F.I.11 19
F.I.12 20
F.I.12.1 21
F.I.12.1.1 22
F.I.12.2 23
F.I.12.3 24
F.I.13 25
F.I.14 26
F.I.15 27
22
-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Desa , tanggal
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM
Kepala Desa
( ) (
-1-
...
...
...
...
Pagu Dana
Satuan
(Rp.)
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-2-
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
AYA ALAM
...
...
...
...
Volume Satuan
400,000 m3
700,000 m3
11,128 Ha
1,104 Ha
35,000 Ha
8,124 Ha
6,500 Ha
4 bh
Desa ., tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
DAYA MANUSIA
...
...
...
...
Jumlah Satuan
orang
orang
keluarga
8 orang
252 orang
574 orang
2294 orang
29 orang
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-3-
-4-
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Mengetahui
Kepala Desa
( )
-4-
PEMBANGUNAN
...
...
...
...
Jumlah Satuan
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-5-
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan G
peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifa
lainya .
-5-
SOSIAL BUDAYA
...
...
...
...
Jumlah Satuan
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Penerima Ma
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Rencana Lokasi Perkiraan
No Satuan
Bidang Kegiatan Volume Laki-laki
Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa Dusun Karangrejo 1 paket -
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.
Desa , tanggal .,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
( ) ( )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
-6-
ESA
.
.
.
.
Penerima Manfaat
Perempuan A-RTM
- ###
, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa
)
-7-
DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .
Prakiraan
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Volume
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15
..
Desa , tanggal ., .,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
( . ) ( )
-7-
.
.
.
.
Penerima Manfaat
Satuan
LK PR A-RTM
unit 35 40 27
meter 100 125 90
orang 5 10 9
esa , tanggal ., ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
)
-8-
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Des
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros
pengkajian Desa tersebut adalah :
Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
, Tanggal, , ., .
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
(......) (......)
- 11 -
BERITA ACARA
AN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(......)
- 12 -
.
II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f .
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader P
Masyarakat Desa
.
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hub
Lembaga/Kelembagaan.
.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan p
a
kabupaten/kota
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumu
rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/at
masyarakat
f .
- 12 -
DESA
mat:
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ..
, Tanggal, , .,
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
(......) (......)
- 13 -
esa
, Tanggal, , ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
......)
- 14 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka
musyawarah Desa di Desa Kecamatan.
Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM
Desa,Hari
makadanpada hari ini :
Tanggal : .
Jam : .
Tempat : .
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa
() ()
Wakil Masyarakat
()
- 14 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
NYUSUNAN RPJM - DESA
dari
dari
dari
dari
()
- 15 -
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : ..
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...
a b c. d e f g h i j k l m n
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
3 Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
4 Pemberdayaan Masyarakat
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
- 15 -
-
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 16 -
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dap
dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Des
Kepala Desa
() ()
- 16 -
BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RPJM DESA
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
()
- 17 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: .. dari
Notulen : .. dari
Narasumber : 1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya
() ()
Wakil Masyarakat
()
- 17 -
BERITA ACARA
ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
AN RANCANGAN RPJM DESA
dari
dari
dari
dari
., Tanggal, , , .
()
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpin
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : .. dari
Notulen : .. dari
Narasumber : 1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah De
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dal
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. .
2. .
3. .
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dap
dipergunakan sebagaimana mestinya. ., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
() ()
()
- 18 -
BERITA ACARA
NYUSUNAN RKP DESA
LUI MUSYAWARAH DESA
dari
dari
dari
dari
()
- 19 -
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...
Contoh
Penyelenggaraan
I pemerintahan desa
Pelaksanaan Pembangunan
II Desa
IV Pemberdayaan Masyarakat
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
(
- 19 -
a Indikatif
Bantuan keuangan
APBD
APBD Provinsi Kabupaten/
Kota
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
)
- 20 -
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD
Kabupaten/ Kota
Desa , tanggal ., .,
19
- 20 -
PATEN/KOTA
NGUNAN KABUPATEN/KOTA
800,000,000 PU Pusat
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( )
19
- 21 -
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
a b c. d e f g h i j k
a.
b.
c.
Penyelenggaraan d.
1
Pemerintahan Desa e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan d.
3
Kemasyarakatan e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
b.
4 Pemberdayaan Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
- 21 -
Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kegiatan
Kerjasama Antar Desa Kerjasama Pihak Ketiga
l m n
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 23 -
GAMBAR RE
KABUPA
KECAMA
DES
JENIS PRAS
LOKA
JUDUL GA
Digambar
Pelaksana K
(Kader Te
Diperiksa dan D
Dinas/Instansi terkai
Profesio
(jika ters
Lembar..Dar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar..Dari..Lembar
- 24 -
Harga Satuan
URAIAN Volume Satuan
Rp
a b c d
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
mengetahui :
Kepala Desa
- 24 -
(..)
- 24 -
: .....
: .....
: .....
Jumlah Total
Jumlah
Rp
e=bxd f
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
..,Tanggal.,.,
(..)
- 25 -
Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa
Syarat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1..
2 Pendamping Profesional : 2. ..
3 Dinas Instansi Terkait : 3
4 . : 4. .
- 25 -
:
:
:
:
2. ..
4. .
- 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa
2 Pembangunan Desa
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
Pemberdayaan
4
Masyarakat
JUMLAH TOTAL
Desa , tanggal ., .,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
( ) ( )
- 26 -
Prakiraan Biaya
Prakiraan Waktu dan Sumber
Pelaksanaan Pembiayaan
Jumlah (Rp)
JUMLAH TOTAL -
, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa
)
-27-
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
() ()
-27-
BERITA ACARA
UNAN RANCANGAN RKP - DESA
()
- 28 -
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terl
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: .. dari
Notulen : .. dari
Narasumber : 1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir d
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe
sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Ketua BPD Kepala Desa
() ()
Wakil Masyarakat
- 28 -
()
- 28 -
BERITA ACARA
NAN RANCANGAN RKP DESA
H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
dari
dari
dari
dari
., Tanggal, , , .
()
- 28 -
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
Nama
No. Judul Formulir Pasal terkait Ceklis
Form
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas
F.II.8.2 w
bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w
Jumlah Formulir 30
Ceklis
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
C1
C2
-29-
B. FORMAT PELAKSANAAN
a.
b.
Penyelenggaraan
1 c.
Pemerintahan Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
2 Pembangunan Desa c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan c.
3
Kemasyarakatan d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan c.
4
Masyarakat d.
e.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
..,Tanggal,,
Menyetujui Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Ketua
(..........................) (..........................)
-29-
Pelaksana Kegiatan
..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
-30-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
MEDIA SOSIALI
TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA Musyawara
ADA
h
2
Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4
5 ..
Desa , tanggal ., ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ..
Kepala Desa Ketua
( . ) ( . )
-30-
MEDIA SOSIALISASI
Sistem Papan
Media
Infor- Infor-
Lokal
masi masi
Desa
Desa Desa
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( . )
-31-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan
6 ..
Desa , tanggal ., ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Ketua
( . ) ( . )
-31-
NARASUMBER
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( . )
-32-
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
No Uraian Dokumen ADA
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan
5
dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan
7 menyelesaikan pekerjaan
13 .
Desa , tanggal ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Ketua
( ) (
-32-
KETERANGAN
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
-33-
WAKTU
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
KEGIATAN
(Hari)
a b c d e
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
-33-
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
-34-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanda ta
Data Pribadi cap je
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari K
1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
14
15 15
15
16
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
22
23 23
24
24
21 21
22
22
21 21
22
22
25 25
26
Jumlah
( ) (
-34-
Tanda tangan /
cap jempol
jari Kiri
10
12
14
16
18
20
22
24
22
22
26
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
( )
-35-
Menyetujui
Kepala Desa
( )
-35-
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
Jumlah:
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ..
3
3
5
5
7
7
9
9
10
11
11
12
Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Uraian Tukang
Pekerja
P : Perempuan
ds : Desa HOK dihasilkan
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa , tanggal ., ., .
Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ..
Kepala Desa
( ) (
-36-
l
2
10
12
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
-37-
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME
No. Nama Barang/ bahan SAT Dari dalam Dari luar
MINIMAL KEBUTUHAN
yang dibutuhkan Desa Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4
II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4
IV
1
2
3
4
Keterangan :
Desa, tanggal
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
Ketua
(... ) (
-37-
DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN
CARA PENGADAAN
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( .)
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA -38-
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp.
Keterangan :
(... ) (
-38-
DAFTAR
SI SWADAYA DANA
:
Realisasi S/d
bulan ini %
Rp.
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( .)
-39-
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Bahan/ Kesang Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Realisa-si Realisa-si Realisa-si
Barang gupan SAT % Swadaya bulan lalu bulan ini
bulan lalu bulan ini s/d bln ini
Swadaya Rp. Rp. Rp.
(..... ) ( ..
-39-
DAFTAR
SI SWADAYA BAHAN/ BARANG
ahun :
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( ..)
-40-
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jum
(..... ) (
-40-
FTAR
NAGA SUKARELA
:
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( ..)
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA -53-
a b c d e f g h
a.
Penyelenggaraan
1 b.
Pemerintahan Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
2 Pembangunan Desa b.
c.
Jumlah Per Bidang 2
a.
Pembinaan
3 b.
Kemasyarakatan c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4 c.
Masyarakat
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
Menyetujui
Kepala Desa,
(..........................)
-53-
Pemerintah Pusat/
Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
Daerah
i j k
Desa..,tanggal.,.,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
(...............................................)
-43-
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Desa., Tanggal,..,.,
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Catatan Pemeriksaan
Catatan Pemeriksaan
Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa
( ___________________ )
-52-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Jumlah APB
Dari Harga Satuan
URAIAN Dari APB Satuan Desa
Total Sumber Dari Swadaya (Rp)
Desa (Rp)
Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 ) Rp -
Total
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
Sumber Dana (Kegiata
Total Biaya Swadaya
n+
Sumber
Lain
+Swaday
Desa,tangg
a)
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
(..) (
-52-
I=cxg j= d x g
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Desa,tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
()
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN -49-
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
a.
b.
3 Pembinaan Kemasyarakatan c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
4 Pemberdayaan Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa, tanggal.,,
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
-49-
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Progres Kegiatan
Fisik Biaya
% Rp.
p q
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
-49-
Progres Kegiatan
Fisik Biaya
% Rp.
p q
( ..)
-50-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an
Menyetujui
Kepala Desa
( .)
-50-
Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai
Desa Tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( .)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA
-51- DAN HAMBATAN
Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan
I Masalah
1
2
3
.
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
.
Menyetujui
Kepala Desa
( .)
-51-
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian
Hambatan Masalah, Kendala dan Hambatan
Desa,tanggal..,.,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( .)
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar..Dari..Lembar
-63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan
diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama
masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari
sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
, Tanggal.,.,..
Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(.) (.)
-63-
Keterangan
(penjelasan bila tidak)
, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat
(.)
-64-
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen
(.) (.)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
-64-
Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat
(.)