"Infeksi Menular Seksual pada Wanita: Korelasi Diagnosis Klinis

dan Laboratorium Dalam Kasus Sindrom Discharge Vagina"

Vidylaxmi Chauhan, Maitri Shah, Sejal Thakkar1, Sangita V. Patel2, Yogesh Marfatia3
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Pengobatan Masyarakat, Kulit dan kelamin, Government Medical College,
Departemen Kulit dan kelamin, GMERS Medical College, Gotri, Baroda, Gujarat, India
Abstrak
Tujuan: Penelitian ini untuk membandingkan diagnosis klinis dan diagnosis laboratorium dari
sindrom keputihan. Pengaturan dan Desain: Penelitian cross-sectional ini dilakukan di
departemen rawat jalan ginekologi Rumah sakit di Gujarat, India. Bahan dan Metode: Total 180
wanita didiagnosis dengan keputihan atau cervicitis berdasarkan pendekatan sindroma dan
direkrut untuk penelitian ini. Profil klinis mereka dicatat dan diselidiki untuk vaginosis bakteri,
trikomoniasis, kandidiasis, gonore dan infeksi klamidia. Hasil: Sakit perut bagian bawah (35%)
diikuti dengan perasaan terbakar saat berkemih (23,9%) adalah keluhan umum yang biasa
muncul. Bakteri vaginosis adalah diagnosis klinis yang paling umum, sedangkan trikomoniasis
merupakan diagnosis klinis yang paling tidak biasa. Pada pemeriksaan laboratorium, 35,6%
kasus keputihan dan 12% kasus positif cervicitis. Persentase kasus yang diteliti dengan
pemeriksaan laboratorium adalah 50, 27,8 dan 41,7 masing masing untuk vaginosis bakteri,
trikomoniasis dan kandidiasis. Kesimpulan: Di antara semua wanita yang didiagnosis dengan
sindrom keputihan, hasil laboratorium yang positif itu persentasenya sangat kecil.

Kata kunci : diagnosis klinis, diagnosis laboratorium, penyakit menular seksual, sindrom
keputihan, wanita.

Pendahuluan

Penyakit menular seksual (PMS) adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama di
negara maju dan berkembang, namun tingkat prevalensi tampaknya jauh lebih tinggi di negara-
negara berkembang di mana pengobatan PMS kurang dapat diakses. (1) Konsekuensi infeksi
menular seksual (IMS) pada wanita meliputi penyakit amonia pelvis, infertilitas, kehamilan
ektopik, sepsis post-abortal dan puerperal, kanker serviks, nyeri fisik kronis dan tekanan
emosional.(2-4) Sebuah pendekatan berbasis sindrom pada manajemen Pasien IMS telah
dikembangkan oleh World Health Organization (WHO) untuk membimbing petugas kesehatan
menggunakan diagram alir atau algoritma sederhana.(5) Meskipun manajemen sindrom telah
dipromosikan sebagai cara praktis untuk mengobati infeksi, masih belum ada konsensus
universal mengenai keefektifannya, terutama mengenai diagnosis infeksi vagina dan serviks.

Layanan laboratorium yang komprehensif telah disediakan untuk diagnosis penyebab dari
IMS selama program pengendalian AIDS Nasional (NACP) III. (6) Untuk memperkuat dukungan
laboratorium untuk infeksi saluran reproduksi (RTI) / IMS di seluruh India, tujuh jaringan pusat
RTI / IMS regional telah dibentuk oleh Organisasi Pengendalian AIDS Nasional. Sebagai bagian
dari penelitian ini, sebuah penelitian dilakukan di rumah sakit perawatan tersier untuk
membandingkan parameter klinis dan laboratorium pada kasus sindroma keputihan untuk
mengetahui keakuratan pendekatan manajemen sindromik.

Bahan dan Metode

Penelitian cross-sectional ini dilakukan di departemen rawat jalan ginekologi di sebuah

rumah sakit tersier selama periode dua tahun mulai Mei 2010 sampai April 2012.

Semua perempuan yang aktif secara seksual dalam kelompok usia 20 tahun atau lebih
dengan keluhan keputihan menjadi anggota dari penelitian ini. Wanita hamil, wanita pasca
menopause, mereka yang memiliki penyakit medis seperti diabetes, hipertensi, tuberkulosis,
penyakit kuning dan kasus yang sakit parah tidak diikutsertakan. Dengan asumsi prevalensi 40%
IMS / RTI di kalangan perempuan (7) dan 20% sebagai kesalahan yang diijinkan, ukuran sampel
yang disarankan mencapai 150; menambahkan 10% sebagai non-responden, sampai 165. (8)
Sebanyak 186 perempuan dimasukkan, dimana enam perempuan menolak untuk melakukan tes
darah dan dikeluarkan. Akhirnya, 180 kasus direkrut untuk penelitian ini. Izin yang diperlukan
diperoleh dari Komite Etika Kelembagaan untuk Riset Manusia sebelum memulai penelitian.
Sebelum memulai penelitian, ijin sudah diperoleh dari Komite Etika Kelembagaan untuk Riset
Manusia.

Setelah mendapatkan informed consent tertulis, semua wanita diwawancarai secara

mendalam dan keluhan yang mereka hadirkan, riwayat haid, riwayat di bagian kebidanan dan
riwayat seksual dicatat. Diagnosis klinis sementara dibuat berdasarkan sejarah, warna,
konsistensi, kuantitas dan bau cairan serta gejala terkait, jika ada. Selanjutnya, setiap pasien
menjalani pemeriksaan spekulum untuk mengetahui apakah cairan tersebut berasal dari vagina
atau serviks. Mereka diberi label sebagai keputihan atau cervicitis untuk tujuan pendekatan
manajemen sindromik.(5,7,9)

Tiga vaginal swabs diambil dari masing-masing pasien untuk pengujian Trichomonas,
Candida dan bakteri vaginosis (BV). Dalam kasus keputihsn, dua vaginal swabs diambil dari
serviks untuk uji Neisseria gonorrheae dan Klamidia. Uji serologis untuk klamidia juga
dilakukan pada semua kasus keputihan.

Sampel cairan vagina diuji untuk Candida dengan kalium hidroksida (KOH), BV dengan
pewarnaan Gram dan trikomoniasis dengan sediaan basah. Sampel serviks diuji untuk
gonococcus dengan pewarnaan Gram dan klamidia dengan pewarnaan Giemsa.

Untuk deteksi BV, spesimen eksudat vagina dikumpulkan dengan swab dari forniks
posterior vagina. Sistem penilaian standar 0-10 (kriteria Nugent) digunakan untuk mengevaluasi
BV berdasarkan adanya batang Gram positif berukuran besar (Lactobacilli), batang Gram negatif
kecil (Gardnerella) dan Mobiluncus. Skor Nugent 7 dianggap positif untuk BV.(10)
 Spesimen vagina yang tinggi diperiksa di bawah mikroskop setelah menambahkan larutan
garam normal untuk mendeteksi motil Trichomonas vaginalis (persiapan sediaan basah). Kultur
dilakukan pada modifikasi trikomonas sistein, peptone digest, liver digest, media maltosa.

Untuk deteksi infeksi Candida albicans, dilakukan persiapan KOH 20%. Hal ini diikuti
oleh persiapan pewarnaan Gram dari swab vagina, yang disaring untuk mengetahui adanya sel
ragi Gram positif dan hifa pseudo-hifa. Satu swab yang diambil dari forniks posterior juga
diinokulasi pada agar-agar dekstrosa Sabouraud.

Untuk deteksi Neisseria gonorrheae, pulasan cairan langsung disiapkan dari sampel
endoserviks dan dilakukan pewarnaan Gram. Slide itu dilihat di bawah lensa yang sudah diberi
minyak immersion. Kehadiran diplokokus gram-negatif intraselular dalam leukosit
polimorfonuklear dianggap indikasi gonore. Kultur dilakukan pada modifikasi media agar GC.

Uji serologis untuk uji coba imunoglobin terkait imunoglobulin M juga dilakukan pada
pasien dengan cervicitis.

Pengobatan diberikan sesuai dengan pedoman pendekatan sindromik terhadap penanganan

IMS pada semua kasus.(5,7,9)

Proses pengumpulan data tidak menimbulkan risiko atau kerugian potensial bagi peserta.
Kerahasiaan selalu dipastikan saat wawancara dan pengumpulan sampel. Untuk menjaga
kerahasiaan, semua peserta diberi nomor identifikasi yang unik dan instrumen penelitian dan
juga formulir permintaan laboratorium diberi nomor identifikasi yang sama untuk setiap peserta.
Keamanan data dan kerahasiaan juga dipertimbangkan dengan menyimpan file digital yang
berisi rincian terkait identitas yang dilindungi dengan kata sandi.

Semua data tersebut dimasukkan ke dalam Microsoft Excel dan dianalisis dengan
menggunakan Epi-info pusat untuk control dan pencegahan penyakit, Atlanta, Georgia, Amerika
Serikat versi 7.

Hasil

Presentasi klinis umum pada kasus sindroma keputihan adalah nyeri perut bagian bawah
(35%) diikuti dengan perasaan terbakar saat berkemih (23,9%). Dispareunia hadir dalam 5%
kasus. Tiga kasus memiliki riwayat infertilitas. Kelenturan gerakan serviks dan folikel nabothian
diamati pada kasus cervicitis, BV dan trikomoniasis, sementara tidak satupun tanda ini ada pada
kandidiasis [Tabel 1].

Korelasi diagnosis klinis dengan diagnosa laboratorium

BV terdeteksi pada 18% pasien dengan cervicitis dan 29,2% pasien dengan keputihan. T
vaginalis terdeteksi pada 3,8% dan C albicans pada 11,5% pasien dengan keputihan. N
gonorrhoeae dan Chlamydia terdeteksi pada 6% pasien masing-masing dengan cervicitis [Tabel
2].

BV adalah diagnosis klinis yang paling umum, sementara trikomoniasis adalah diagnosis
yang paling tidak umum. Setengah dari kasus BV ditemukan positif dalam penyelidikan. Setelah
diselidiki, 35,6% kasus keputihan dan 12% kasus cervicitis diuji secara positif. Sekitar 27,8%
kasus trikomoniasis dikonfirmasi dengan uji laboratorium. 41,7% kasus kandidiasis dinyatakan
positif [Tabel 3].

Diskusi

IMS bersifat dinamis. Pola klinis berbagai IMS adalah hasil interaksi antara patogen,
perilaku yang menularkannya dan efektivitas antara intervensi pencegahan dan pengendalian.
Pada evaluasi profil klinis, sakit perut dan perasaan terbakar saat berkemih merupakan keluhan
yang paling umum terjadi pada kasus keputihan. Serupa dengan penelitian ini, nyeri perut bagian
bawah (42%) dan keluhan pada bagian kemih (20%) adalah sedikit dari keluhan yang paling
umum terkait dengan IMS, dalam sebuah penelitian yang dilakukan di daerah kumuh perkotaan
di New Delhi.(4)

Menurut sebuah studi yang dilakukan oleh Choudhry dkk, 24% wanita menyumbang hasil
positif sifilis pada pemeriksaan laboratorium, 19% masing masing memiliki gonore dan
klamidia, 13% memiliki trikomoniasis dan hanya 5% yang memiliki kandidiasis.(11) Vishwanath
dkk. menyimpulkan dalam penelitian mereka di klinik kesehatan reproduksi di New Delhi bahwa
prevalensi BV adalah 26%, kandidiasis 25,4%, infeksi klamidia 12,2%, trikomoniasis 10% dan
sifilis 2,2%.(12) Penelitian ini menunjukkan hasil laboratorium positif masing-masing 26,1%,
2,8%, 8,3% pada pasien BV, trichomoniasis dan kandidiasis; Sedangkan sifilis, gonore dan
klamidia didiagnosis masing-masing 1,7%.

IMS menempati urutan kedua sebagai penyebab hilangnya kehidupan yang sehat di
kalangan wanita kelompok usia reproduksi, setelah morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil.
Seperti pada studi prevalensi IMS (2003), sekitar 40% wanita memiliki RTI / STI pada suatu
waktu tertentu.(7) Di India, penyediaan layanan perawatan IMS / RTI merupakan strategi yang
sangat penting untuk mencegah penularan virus imunodefisiensi manusia dan meningkatkan
kesehatan seksual dan reproduksi di bawah NACP dan program kesehatan reproduksi dan
kesehatan anak dari misi kesehatan pedesaan nasional. Diagnosis dan pengobatan tepat waktu
merupakan komponen penting dalam pencegahan penyebaran IMS. Dengan demikian,
manajemen kasus sindromik (SCM) dengan tes laboratorium yang tepat adalah landasan
pengelolaan IMS / RTI.(6)

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di daerah kumuh di New Delhi, 72% perempuan
didiagnosis sebagai kasus positif IMS.(4) Ray et al. di Delhi, telah mengamati bahwa di antara
wanita yang memiliki gejala, 94,6% memiliki beberapa sindrom sementara hanya 37,5% yang
telah mengkonfirmasi diagnosis etiologis.(13) Dalam penelitian ini, hanya 35,6% responden
perempuan yang positif terinfeksi IMS berdasarkan hasil di laboratorium. Disparitas ini dapat
dijelaskan oleh fakta bahwa banyak kasus dengan keputihan fisiologis yang didiagnosis dengan
pendekatan SCM. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Goa, faktor psikososial dan bukan
agen penyebab RTI / IMS ditemukan memiliki hubungan yang paling kuat dengan keluhan
keputihan. Disarankan agar algoritma pengelolaan sindrom harus disosialisasikan sehingga
wanita dengan keluhan yang tidak menular dapat ditawarkan intervensi psikososial.(14)

Kasus keputihan secara klinis lebih banyak daripada jumlah kasus cervicitis, yang mungkin
mencerminkan diagram alir untuk keputihan terutama untuk diagnosis serviksitis tidak
memuaskan. Keputihan menunjukkan adanya infeksi vagina, namun kurang prediksi infeksi
serviks (gonococcal dan / atau chlamydial). (5) Beberapa penelitian, termasuk penelitian ini
menunjukkan bahwa keluhan keputihan tidak berkorelasi baik dengan infeksi serviks.(15-17)
Selanjutnya, di antara pasien yang mengalami cervicitis, hanya 6% yang dinyatakan positif
terinfeksi gonokokus dan klamidia dalam penelitian kami. Hal ini menunjukkan bahwa baik
tanda keputihan atau diagnosis klinis cervicitis adalah indikator yang dapat diandalkan untuk
infeksi Neisseria gonore atau Chlamydia trachomatis.

Dengan tingginya tingkat BV, trikomoniasis dan kandidiasis di antara wanita dengan
keputihan, mereka harus menerima pengobatan untuk infeksi ini, seperti yang saat ini dilakukan
di India. Pengobatan serentak wanita untuk N. gonore dan C. trachomatis cenderung
menyebabkan over-treatment pada banyak wanita, dengan potensi efek samping obat-obatan,
biaya tinggi dan resistensi antibiotik.(18)

Dalam penelitian ini, hanya perempuan simtomatik yang melaporkan ke ginekologi rumah
sakit yang disertakan. Akan ada lebih banyak perempuan bergejala yang tidak masuk rumah
sakit. Dengan demikian, populasi penelitian kami tidak mewakili keseluruhan populasi. Tidak
mungkin mendaftarkan pasien sebagai kontrol karena kurangnya sumber daya untuk melakukan
penyelidikan laboratorium pada wanita asimtomatik secara klinis. Oleh karena itu prevalensi
tidak dapat dihitung dari data kami. Untuk validasi manajemen sindrom, spesifik kota,
sensitivitas, nilai prediksi positif dan nilai prediktif negatif juga tidak dapat dihitung.

Meskipun sebagian besar wanita didiagnosis dengan pendekatan sindromik, infeksi total
mereka yang ditentukan oleh diagnosis laboratorium cukup rendah. Ini bisa berarti bahwa IMS
selalu menjadi diagnose klinis bahkan keputihan fisiologis disalahartikan sebagai keputihan yang
patologis. Mungkin juga karena teknik pengumpulan spesimen yang salah. Mungkin ada
kehilangan organisme selama durasi antara pengumpulan spesimen dan tes laboratorium karena
media pengangkutan tidak selalu tersedia selama pengumpulan setiap spesimen karena kendala
teknis. Ketersediaan fasilitas laboratorium yang akurat, lebih sensitif dan standar dapat
membantu dalam meningkatkan kinerja pendekatan sindromik.

Kami merekomendasikan untuk melakukan studi serupa, namun dengan kelompok kontrol
serta ukuran sampel yang lebih besar yang dapat mewakili keseluruhan populasi.
Ucapan terima kasih

Penulis ingin berterima kasih kepada Dr. T. Javadekar, Dr. V. Mazumdar dari Pusat IMS
regional, Baroda dan GSACS (Gujarat State AIDS Control Society) karena telah membantu
dalam pelaksanaan penelitian ini.

Referensi

1. Toppo M, Tiwari SC, Dixit GC, Nandeshwar. Study of STD pattern in Hamidia Hospital,
Bhopal and its associated risk factors. Indian J Community Med 2004;29:65-6.
2. World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually
transmitted infections: Overview and estimates. Genewa: WHO; 2001. p. 1-7.
3. Bhatia MS, Grover V, Gupta R. An overview of selected curable sexually transmitted
infections in adolescents. In: A Textbook on HIV Infection and AIDS in Adolescents. 1st ed. New
Delhi: New Age International Pvt. Ltd. Publishers; 2008. p. 1-26.
4. Garg S, Sharma N, Bhalla P, Sahay R, Saha R, Raina U, et al. Reproductive morbidity in an
Indian urban slum: Need for health action. Sex Transm Infect 2002;78:68-9.
5. World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted
Infections. Geneva, Switzerland: WHO; 2003. p. 1-60.
6. National AIDS Control Organisation, National STI/RTI Control and Prevention Programme;
NACP, Phase-III, India. New Delhi: Ministry of Health and Family Welfare, Government of
India; 2006. p. 16,17.
7. National AIDS Control Organization, National guidelines on prevention, management and
control of reproductive tract infections including sexually transmitted infections. New Delhi:
Ministry of Health and Family Welfare, Government of India; 2007. p. 22-46.
8. Rao NS, Murthy NS. Sampling techniques. In: Applied Statistics in Health Science. 2nd ed.
Jaypee Publishers; New Delhi. 2010 p. 94-107.
9. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, Morbidity and Mortality Weekly Report.
Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services Atlanta,
Georgia: Publisher is Centers for Disease Controland Prevention.
10. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved
by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
11. Choudhry S, Ramachandran VG, Das S, Bhattacharya SN, Mogha NS. Pattern of sexually
transmitted infections and performance of syndromic management against etiological diagnosis
in patients attending the sexually transmitted infection clinic of a tertiary care hospital. Indian J
Sex Transm Dis 2010;31:104-8.
12. Vishwanath S, Talwar V, Prasad R, Coyaji K, Elias CJ, de Zoysa I. Syndromic management
of vaginal discharge among women in a reproductive health clinic in India. Sex Transm Infect
2000;76:303-6.
13. Ray K, Muralidhar S, Bala M, Kumari M, Salhan S, Gupta SM, et al. Comparative study of
syndromic and etiological diagnosis of reproductive tract infections/sexually transmitted
infections in women in Delhi. Int J Infect Dis 2009;13:e352-9.
14. Patel V, Pednekar S, Weiss H, Rodrigues M, Barros P, Nayak B, et al. Why do women
complain of vaginal discharge? A population survey of infectious and pyschosocial risk factors in
a South Asian community. Int J Epidemiol 2005;34:853-62.
15. Becker M, Stephen J, Moses S, Washington R, Maclean I, Cheang M, et al. Etiology and
determinants of sexually transmitted infections in Karnataka state, south India. Sex Transm Dis
2010;37:159-64.
16. Ppin J, Deslandes S, Khonde N, Kintin DF, Diakit S, Sylla M, et al. Low prevalence of
cervical infections in women with vaginal discharge in west Africa: Implications for syndromic
management. Sex Transm Infect 2004;80:230-5.
17. Pettifor A, Walsh J, Wilkins V, Raghunathan P. How effective is syndromic management of
STDs?: A review of current studies. Sex Transm Dis 2000;27:371-85.
18. Hawkes S, Morison L, Foster S, Gausia K, Chakraborty J, Peeling RW, et al. Reproductive-
tract infections in women in low-income, low-prevalence situations: Assessment of syndromic
management in Matlab, Bangladesh. Lancet 1999;354:1776-81.