STATUS UJIAN

Asma Bronkial

Oleh :
Maria Goreti Ebong Hurek (1161050107)

Kepaniteraan Klinik Kedokteran Keluarga

Periode 03 Oktober 05 November 2016
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta
 Data Pasien

Nama Tn. Mahari

Usia 50 Tahun
Alamat Jln Rawadas RT 09 / RW 03 Kelurahan Pondok Kopi
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur
Jenis kelamin Laki - laki
Agama Islam
Pendidikan SMP
Status Menikah
perkawinan
Pekerjaan Tukang Ojek
Alergi Obat Tidak ada
 Anamnesis

Keluhan Sesak napas

Utama

Sakit kepala
Keluhan

Sakit tenggorokan
Tambaha

Batuk
Pilek
n Perut terasa panas
Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak Saat
napas bernapas Perut
terasa terdengar terasa
sejak 1 hari suara panas
yang lalu ngik
Batuk dan
Sakit
pilek sejak Sakit
tenggoroka
3 hari yang kepala
n
lalu
Riwayat Penyakit Dahulu

Didiagnosis asma
Alergi terhadap
karena alergi sejak
debu dan udara
tahun 2007

Perut terasa panas

dan pernah
dilakukan USG
selanjutnya
dianjurkan untuk
Endoskopi namun
pasien menolak
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Perilaku dan Kebiasaan
Pribadi
Resiko Pekerjaan

Merokok

Makanan Pedas

Sulit tidur
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal berdua bersama istri
Belum memiliki keturunan
Tinggal di rumah pribadi

Sosial

Hubungan dengan tetangga cukup baik
Istri aktif dalam kegiatan pengajian

Pasien bekerja sebagai tukang ojek

Istri sebagai ibu rumah tangga dan menjaga warung
sembako

Ekono
Pasien memiiki kontrakan yang disewakan
Rata rata penghasilan pasien selama sebulan Rp

mi 2.300.000,-
Rata rata pengeluaran selama sebulan Rp 2.100.000,-
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Nadi : 100 x / menit
Pernafasan : 26 x / menit
Tinggi badan : 165 cm
Suhu: 37 C
Berat Badan : 70 Kg
IMT : 25,71 9 (Obese Kelas I )

STATUS GENERALIS Abdomen :

Inspeksi : tidak ada sikatriks, striae atau
Paru paru :
vena yang melebar. Perut tampak datar.
Inspeksi : Gerakan dinding dada Tidak terdapat massa pada abdomen.
simetris
Auskultasi: Bising usus (+), normal
Palpasi : Vokal fremitus teraba 6x/menit
simetris
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
Perkusi : Paru kiri dan kanan abdomen.
sonor
Palpasi : Nyeri Tekan pada epigastrium
Auskultasi: Bronkhial, Wheezing +/ (+), Hepar dan limpa tidak teraba
+, ronkhi +/+ membesar, defence muscular (-)
 Perumusan Masalah Kesehatan
Pasien

Aspek Personal
Keluhan utama : sesak napas
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang
dirasakan semakin berat.
Harapan : Pasien berharap agar keluhan
segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.

Aspek Klinis
Diagnosa kerja : Asma Bronkial
Diagnosa penyerta : Gastritis dan ISPA
Aspek Resiko Internal
Resiko pekerjaan pasien terpapar debu dan asap
kendaraan.
Pasien memiliki riwayat merokok.
Pasien sangat menyukai makanan yang pedas dan
bersantan.
Pasien sulit tidur lelap hingga pagi.
Pasien jarang berolahraga.
Pasien selalu memikirkan kenapa pasien belum
memiliki
Aspek anak hingga
Psikososial sekarang. dan Lingkungan
Keluarga
Saudara laki laki pasien meninggal karena penyakit
asma yang muncul ketika kelelahan.
Saudari pasien meninggal karena kanker payudara
dan serangan jantung.
Pasien hidup rukun bersama istrinya.
 Rencana Penatalaksanaan

Aspek Aspek Klinis Aspek Resiko Aspek

Personal Evaluasi : tanda Internal Psikososial,
Evaluasi : vital, Pem.Fisik Edukasi : Keluarga dan
keluhan, umum dan makanan pemicu Lingkungan
kekhawatiran, penunjang penyakit pasien,
harapan pasien Terapi perilaku Edukasi : tetap
Medikamentos merokok, menjalin
Edukasi tentang
a olahraga hubungan baik
penyebab, gejala
Non dengan anggota
klinis,
keluarga
pengobatan, medikamentos
prognosisi dan a
pencegahan
 Terapi
Terapi Non
Medikamentosa Medikamentosa
Salbutamol 3x 1 Menghindari faktor
Ambroxol 3x1 pencetus
Antasida 3x1 Mengurangi
Paracetamol 3x1 kebiasaan
CTM 3x1 merokok
Menggunakan
masker
Mengatur pola
makan dengan gizi
seimbang
 Tindak Lanjut dan Hasil
Intervensi
Pertemuan Pertama
Puskesmas Kelurahan Pondok Kopi 1
Kamis , 12 Oktober 2016

Informed consent dan anamnesis

Anamnesis lengkap hingga pemeriksaan fisik dan penunjang
Menjelaskan tujuan dan memastikan pasien mengerti apa yang dilakukan
Membuat diagnostik holistik terhadap kasus tersebut

Intervensi
Memberitahu tentang penyakitnya
Memberitahu pasien untuk menghindari semua pemicu penyakitnya
Pertemuan Kedua
Home Visit 1
Senin, 17 Oktober 2016

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik
Melakukan evaluasi terhadap semua dukasi yang diberikan.
Pasien sudah tidak merokok sejak hari terakhir bertemu.
Pasien masih sulit menghindari makanan pedas dan bersantan
Pasien masih tidak ingin menggunakan masker saat keluar rumah
Pertemuan Ketiga
Home Visit 2
Kamis, 20 0ktober 2016

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik
Melakukan evaluasi terhadap semua edukasi yang diberikan.
Pasien sudah tidak merokok sejak hari terakhir bertemu hingga sekarang.
Pasien mulai mengurangi makanan pedas dan bersantan.
Pasien terkadang lupamenggunakan masker saat keluar rumah
Kesimpulan Penatalaksanaan
Pasien
Lanjutan
Ruang tamu
Ruang keluarga dan Warung
Kamar tidur
Toilet
Dapur
Terima Kasih
TERIMA
KASIH