PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 1 SERANG
Jl. Telaga Menjer KM 2,2 Desa Serang, Kec. Kejajar, Kab. Wonosobo
Kode Pos : 56354h Telp. 081 225 216 350 Kode
Po53152

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor :421.2 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT, S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SD Negeri 1 Serang
Dinas DIKPORA Kecamatan Kejajar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : ADIP
Tempat / Tanggal lahir : Wonosobo, 12 Pebruari 1987
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Tercatat sebagai lulusan dari SD Negeri 1 Serang tahun 2000 dengan dokumen
ijazah No. 03 Dd. 0513065 yang terdapat kekeliruan identitas sebagai berikut :

DATA YANG BENAR

DATA PADA IDENTITAS IJAZAH
(Berdasarkan Akta Kelahiran)
Pada identitas nama tertulis dengan Data identitas yang benar sesuai dengan
nama ADIB akta kelahiran adalah ADIP
Pada identitas tahun lahir tertulis tahun Data identitas yang benar sesuai dengan
1986 akta kelahiran adalah tahun 1987

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di : Serang
Pada tanggal : 19 April 2017
Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT, S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003